評估 (Evaluation)
評估 (EVALUATION)
眼瞼成形術 (blepharoplasty) 是一項講究細微之處的手術，術前評估為有效的手術介入奠定基礎。了解老化臉部所見的典型變化十分重要 (Fig. 73-10)。
評估的第一步是病史。手術醫師應了解病人對自己眼瞼與臉部外觀最感困擾之處。例如，手術醫師必須了解病人的不滿是來自皮膚過多（「眼袋」）、色素沉著（「黑眼圈」）、脂肪脫垂（「浮腫」）、皺褶 (rhytides) 及／或下垂 (ptosis)，才能擬定最終能令病人滿意的計畫。是這些問題的組合促使病人尋求手術介入。應討論手術的動機。某項重大事件（如婚禮）常會影響手術的時機。
應取得完整的過去病史，包括任何慢性疾病，如高血壓 (hypertension)、心臟病 (heart disease)、糖尿病 (diabetes)、肥胖 (obesity)、血液病 (blood dyscrasias)、甲狀腺疾病 (thyroid disorders) 與自體免疫疾病 (autoimmune conditions)（尤其是需使用免疫抑制藥物者），這些都可能增加麻醉風險、出血風險與術後傷口癒合時間。應記錄目前使用的藥物，特別注意可能影響凝血的藥物，如膳食補充品（即 fish oil、garlic、ginko、ginger、ginseng、glucosamine）、非處方止痛藥（即 Advil、Aleve、Aspirin），以及抗凝血劑 (anticoagulants)。這些藥物均應於術前至少 2 週停用。26 也應記錄藥物過敏。應取得完整的社會史，包括抽菸、飲酒與非法藥物使用，這些都可能導致傷口癒合不良或圍手術期 (perioperative) 配合度不佳。社會史的其他重要面向包括病人的職業與工作要求，因為將需要請假休養。
進行恰當的手術諮詢需要詳細的眼科與眼周病史，包括先前的眼面、屈光 (refractive) 或眼眶 (orbital) 手術、外傷、青光眼 (glaucoma)、溢淚 (epiphora)、隱形眼鏡使用，以及乾眼症候群 (dry eye syndrome)。LASIK（雷射輔助原位角膜磨鑲術 (laser assisted in situ keratomileusis)）是一項用於矯正近視 (myopia) 或遠視 (hyperopia) 的屈光手術，為特別需要考量之處。接受過 LASIK 手術的病人常有乾眼與角膜感覺減退。在眼瞼成形術後不久施行 LASIK 手術，以及在 LASIK 手術後不久施行眼瞼成形術，均曾導致角膜併發症。27 因此，在這兩種手術之間等待至少 1 年的間隔或許是明智之舉。乾眼在一般族群中很常見，發生率高達 5% to 15%。28 症狀包括異物感、視力模糊、畏光 (photophobia)、頭痛、搔癢、流淚、分泌物與眼睛發紅。29 Schirmer 氏試紙測試 (Schirmer’s strip testing) 用於量化淚液生成量 (Fig. 73-11)。Fluorescein 與 lissamine green 染劑染色用於凸顯乾眼症候群所造成的角膜或結膜去上皮化 (de-epithelialization) 區域 (Fig. 73-12)。眼瞼成形術後發生術後乾眼症狀的比率很高，應在術前討論中讓病人了解此風險。然而，若已存在乾眼症狀，可考慮在進行眼瞼成形術前轉介眼科醫師作進一步評估，並建議在此次族群中與病人就加重乾眼的風險以及保守手術（或不手術）取得完整的知情同意 (informed consent)。
應進行一般理學檢查。臉部檢查應包括對皮膚、肌肉、脂肪、中層板 (middle lamella) 與骨骼結構的整體評估。區分下垂（上眼瞼下垂）與皮膚鬆垂症（上眼瞼皮膚過多）十分重要。評估下垂時，應考量眼瞼高度的變異因素，如警覺程度、藥理藥劑、凝視方向、眼球大小、眼眶容積、視力，以及眼外肌平衡（眼球位置）。若術前評估發現確實存在真性下垂 (true ptosis)，可考慮轉介眼科醫師。
眉部下垂 (brow ptosis) 應與皮膚鬆垂症 (dermatochalasis) 區分。若兩種問題同時存在卻僅施行眼瞼成形術，眉部下垂的程度可能惡化。在此類病人中，合併眉部提升術 (brow lift) 與眼瞼成形術或許是最佳方式。此外，應記錄眉部代償性額肌過度作用 (compensatory frontalis overaction) 的程度。所有病人都有某種程度的靜止額肌張力 (resting frontalis tone)，而眼瞼成形術可能降低額肌張力，導致眉部下降，並在術後出現眉部位置降低的意外結果。30
在一般檢查中，手術醫師由外（皮膚）向內（骨骼）依序檢查。手術醫師必須仔細記錄皮膚過多的位置。應記錄皮膚鬆弛度，連同日光損傷的程度。應對皮膚進行仔細評估，記錄日光損傷與日光性變化 (actinic changes) 的程度、質地與鬆弛度。應在眼瞼成形術前以理想的皮膚保養方案優化皮膚質地。同樣地，濕疹 (eczema) 與酒糟 (rosacea) 應事先治療以優化手術結果。考慮進行皮膚換膚 (skin resurfacing) 時，可記錄皮膚類型。31
應評估肌肉張力，評估眼瞼閉合的力量，並尋找是否存在眼輪匝肌的垂袋 (festoons)。若有任何眼瞼無力或眼瞼閉合不全 (lagophthalmos) (Fig. 73-13)，應記錄 Bell 氏現象 (Bell’s phenomenon)，以及第七對腦神經 (cranial nerve VII) 麻痺或異常再生 (aberrant regeneration) 的證據。
應記錄上、下眼瞼的容積過多，包括其相對位置與量的細節，以及臉部脂肪室的容積消減 (deflation)。應注意顳側上眼瞼的淚腺下垂 (ptosis of the lacrimal gland)，且不可誤認為脂肪過多 (Fig. 73-9)。對於任何淚腺明顯隆突的病人，應仔細檢視該區域，以確認並非由潛在的腫瘤性、發炎性或感染性過程所致的淚腺腫大。
也應記錄顴脂肪墊 (malar fat pad) 的萎縮與下垂，以及顴下凹陷 (submalar hollowing)。不對稱在多數病人中是常態，在術前評估時指出此點很有幫助，使病人了解這些不對稱在術後很可能會持續存在。
當有脂肪脫垂時，應將隆突的特定脂肪室從 1 至 3+ 加以量化，以小指甲的大小作為一個單位 (Figs. 73-14 and 73-15)。32 脂肪萎縮與凹陷的區域可見於淚溝區、頰顴溝 (cheek-malar groove)、外側眉部與顳部 (temple area)。
下瞼垂袋 (festoons) 或顴丘 (malar mounds) 是由鬆弛的皮膚、肌肉、脂肪與水腫構成的多餘皺褶，延伸超出外側臉頰。在慢性病例中皮膚偶有色素沉著。其病因尚未完全明瞭。垂袋可能由眼輪匝肌或眶顴韌帶 (orbitomalar ligament) 無力所致，使皮膚、脂肪與肌肉下降至眶緣以下。33 它們在患有甲狀腺眼病 (thyroid eye disease)、腎臟病 (kidney disease) 或淋巴阻塞 (lymphatic obstruction) 的病人中可能較常見，也可見於眼瞼或中臉部手術之後。33
最後，眼球在骨性眼眶內的形態及其與眶下緣 (inferior orbital rim) 的關係，可預測病人在術後是否屬於外翻 (ectropion) 與乾眼症狀的高風險族群。眼球突出且缺乏足夠骨性支撐的病人，即所謂的負向量病人 (negative vector patients)，有發生這些問題的風險 (Fig. 73-16)。雖然這可由一般檢查粗略預測，但可使用 Hertel 眼球突出計 (Hertel exophthalmometer) 作更客觀的判定 (Fig. 73-17)。34
眼科檢查應始終包括以 Snellen 視力表 (Snellen eye chart) 進行的視力測量。為保險目的可能需要進行正式的視野測試。應評估眼外肌運動 (extraocular motility)，包括斜視 (strabismus) 與瞳孔光反射。也應記錄瞼緣反射距離 (marginal reflex distances)（自中央瞳孔光反射至上、下瞼緣的距離）(Fig. 73-18)、瞼裂高度 (interpalpebral fissure height)、提肌功能 (levator function) 與上眼瞼皺褶高度。應以下瞼回彈試驗 (snap back test)（正常為 <1 second）(Fig. 73-19) 與眼瞼牽拉試驗 (eyelid distraction test)（正常為眼瞼被牽拉離眼球不超過 6 mm）評估眼輪匝肌與下瞼縮肌的力量。外眥韌帶通常比內眥韌帶高 2 mm（正向眥傾斜 (positive canthal tilt)）。負向眥傾斜 (negative canthal tilt) 可能是眼瞼鬆弛度增加的另一徵象。34 在這些病例中，眼瞼成形術應合併外眥固定術 (lateral canthopexy)，以預防術後眼瞼位置異常（即外翻 (ectropion)）。35 再者，乾眼的發現可藉由 Schirmer 氏測試測量淚液分泌量，並以裂隙燈 (slit lamp) 下對去上皮化區域進行眼表染色（lissamine green 與 fluorescein 染劑）來評估。
回顧病人較久遠與較近期的舊照片，有助於準確地將每次手術依病人個別的年輕臉部特徵與骨骼結構量身打造。例如，若病人年輕時瞼板前露出 (pretarsal show) 有限且眼瞼皺褶低位，手術計畫仍應尊重病人獨特的病前 (premorbid) 外觀。16 術前必須備有未上妝且頭髮向後梳的照片，這些照片在與病人討論術前規劃時也很有幫助。
多數保險公司在事前核准 (preapproval) 時會要求臨床照片與視野影像。隨著醫療照護世界的變遷，取得保險預先認證 (precertification) 的方法也持續演變。
對眼瞼與臉部進行恰當的評估，使手術醫師能就可能產生最佳美學結果的手術技術作出諸多決策。
圖 73-9：單側淚腺脫垂 (unilateral lacrimal gland prolapse)。
圖 73-10：老化臉部的變化 (changes of the aging face)。
圖 73-11：用於乾眼評估的 Schirmer 氏試紙測試 (Shirmer’s strip testing)。
圖 73-12：乾眼症候群中角膜表面的點狀上皮 fluorescein 染色（綠點）(punctate epithelial fluorescein staining)。
圖 73-13：單側眼瞼閉合不全 (unilateral lagophthalmos)。
圖 73-14：上眼瞼脂肪脫垂的輕度 (A)、中度 (B) 與重度 (C) 程度 (degrees of upper eyelid fat prolapse)。
圖 73-15：下眼瞼脂肪脫垂的輕度 (A)、中度 (B) 與重度 (C) 程度 (degrees of lower eyelid fat prolapse)。
圖 73-16：負向眼瞼向量 (negative eyelid vector)。請注意角膜前表面延伸超出下瞼緣。
圖 73-17：Hertel 眼球突出計測試 (Hertel exophthalmometry testing)。
圖 73-18：下垂 (ptosis) 定義為自瞳孔中心至上瞼緣測得的瞼緣反射距離 (marginal reflex distance, MRD) 小於 2 mm。（經許可重製自 Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM, et al: Surgery of the Skin, 3rd edition. Philadelphia: Elsevier, Inc; 2015）。
圖 73-19：下眼瞼的回彈試驗 (snap back testing)。