其他手術考量 (Additional Surgical Considerations)
其他手術考量
手術是 HS 治療的基石，並可達到局部治癒。然而，手術治療可能相當複雜。
術前評估以辨識結節 (nodules) 與竇道 (sinus tracts)，主要透過視診與觸診進行。然而，竇道形成的範圍只能在手術中確立，且受累區域往往遠比根據術前評估所預期的更廣。加入彩色都卜勒超音波 (color Doppler ultrasound) 可在手術前提供相關資訊。超音波檢查若由具皮膚影像經驗的熟練放射科醫師或皮膚科醫師執行，可深入了解竇道的確切位置、數目與大小。48 這有助於達成更具解剖導向且更精確的切除。
其次，雖然二期癒合 (healing by secondary intention) 是首選方法，但某些部位（特別是臀部）受益於較短的癒合時間。此部位建議的閉合技術為 STSG (Fig. 54-12A, B, C)。STSG 傳統上取自受累區域以外的供皮區 (donor site)，通常取自大腿上段。由於 HS 源自毛囊 (hair follicles) 而表皮 (epidermis) 是健康的，因此亦可從選定要切除的 HS 受累區域取下一片薄的 STSG。如此可減輕病人的負擔，因為不會產生供皮區傷口及供皮區留下的不美觀疤痕。STSG 可使用電動或氣動取皮刀 (dermatome) 取下，設定切取厚度為 0.2 to 0.3 mm。取下後，STSG 以 1:1.5 ratio 進行網狀化 (meshed)。將 STSG 以生理食鹽水濕潤的紗布包裹後存放於 4°C 的冰箱中，可進行延遲植皮 (delayed grafting)。延遲植皮是必要的，因為 HS 切除的深度應達到健康的皮下脂肪 (subcutaneous fat)，而此處無法支持植皮存活。約 14 天後，肉芽組織 (granulation tissue) 已適當發育，將能支持 STSG。使用富血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 可提高 STSG 的存活機會，並形成一層保護層，將 STSG 固定到位而無需使用膠水或釘合。首先，應將半量的 PRP 施加於
正在形成肉芽的傷口床 (granulating wound bed)。剩餘的 PRP 則應施加於 STSG 之上，並以含鈣的自體血清 (calcium-containing autologous serum) 活化，使 STSG 被包覆於 thrombin-fibrin 凝膠中，以確保其牢固黏附於傷口床。
最後，光動力治療 (photodynamic therapy, PDT) 可能透過選擇性、細胞毒性與免疫調節作用，對 HS 的治療有所助益。49 對於罹患長期 HS 竇道、不願意或無法接受切除手術的病人而言，採用病灶內 PDT (intralesional PDT) 此種較不具侵入性的治療方式或許有益。此操作始於施予局部麻醉劑 (local anesthetic)，宜使用 bupivacaine 以延長麻醉效果，接著使用塑膠套管 (plastic cannula) 將具光敏化作用的 5% 5-aminolaevulinic acid (5-ALA) 凝膠填入竇道。50 在約 2 小時的孵育期 (incubation period) 內，須將出入口加以覆蓋，以使光敏化溶液保留於腔內並維持於暗處。隨後將波長 630 nm 的光纖 (optical fiber) 尖端插入開口，直至到達竇道末端。接著以雷射在連續模式 (continuous mode) 下以 1.2 W 照射腔體，同時緩慢回抽光纖。50 一項以病灶內 PDT 治療 HS 病人的前瞻性病例系列 (prospective case series) 顯示有 76% (29/38) 的
完全反應 (complete response)。50 最佳療效見於單一或孤立的竇道。對於有多發、相互連通或深部竇道的病人，較常需要兩次或更多次治療才能達到最大反應。後續追蹤治療可間隔 5 to 7 weeks 進行。
肛周或會陰部 (perianal or perineal area) 有 HS 的病人，尤其是男性病人及併有發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease, IBD) 者，有發生竇道穿透肛門括約肌複合體 (anal sphincter complex) 或與直腸相通（即瘻管，fistulas）的風險。51 此外，近期研究顯示 HS 病人中 IBD 的盛行率較一般族群高出四至八倍 (3.3% vs. 0.41–0.74%)。51 經括約肌或括約肌間 (trans- or intersphincteric) 竇道或瘻管的存在，宜於術前以直腸內線圈 MRI (endorectal coil MRI) 評估。或者，亦可施行瘻管攝影 (fistulogram)。具有經括約肌或括約肌間竇道或瘻管的病人，應與腸胃道外科醫師 (gastrointestinal surgeon) 合作進行手術，後者可置入掛線 (seton) 以標記瘻管或竇道。52
二期癒合 (secondary intention healing) 是 HS 切除的首選處置方式。理論上，二期癒合可使殘留的異常角質形成細胞 (aberrant keratinocytes) 或殘餘角蛋白纖維 (residual keratin fibers) 得以從傷口逸出，進而降低復發率。若以一期縫合困住這些殘留的疾病病灶，或藉皮瓣重建將毛囊重新引入 HS 好發部位，可能在手術區域誘發復發。然而，迄今尚無文獻可支持此假說。
結論
除最輕微的形式外，HS 在所有分期皆有手術適應症 (Fig. 54-13)。急性手術介入，即病灶內注射 triamcinolone 及切開引流 (incision and drainage)，可快速緩解發炎性結節與張力性膿瘍 (tense abscesses) 的症狀。對於這些操作，冷凍麻醉 (cryoanesthesia) 為首選。HS 的局部治癒可透過擇期手術達成。較小的區域可依是否存在上皮化腔 (epithelialized cavities) 而以去頂術 (deroofing) 及／或局部切除治療。對於受累面積至少達 1% (Hurley III) 者，則有廣泛切除 (wide excision) 的適應症。二期癒合優於一期縫合，因為後者可能將殘留的（活性）疾病病灶困於皮下，導致復發。對於肛周／會陰部 HS 的病人，應特別注意可能存在經括約肌或括約肌間竇道或瘻管。為確保最佳的病人預後，外科醫師應依操作者的經驗及病人的個別需求，選擇適當的手術技術。
圖 54-12：使用分層皮片移植 (split-thickness skin grafts) 與富血小板血漿 (platelet rich plasma) 的傷口癒合過程。(A) 廣泛切除前臀部的 Hurley III。(B) 廣泛切除後 14 天延遲施加 STSG。(C) 術後 48 天的結果。
圖 54-13：手術治療演算法的示意總覽 (Schematic overview of surgical treatment algorithm)。