切除 (Excision)
切除 (Excision)
對於 IL 療法難治的蟹足腫 (keloids)，手術切除 (surgical excision) 往往是處置的下一步。手術切除通常與輔助療法 (adjuvant therapy) 合併執行以盡量降低復發率，因為單獨切除可導致 50% to 80% 的復發率。39 較大型的蟹足腫以及存在時間較短者，復發風險較高。40 可考慮的輔助療法選項有數種，其中 IL 類固醇代表一種常見的方法。切除後，可將類固醇注射至傷口邊緣，但在此情況下，往往會延後拆線以降低傷口裂開 (wound dehiscence) 的風險。41
一般而言，對傷口癒合 (wound healing) 重要的相似原則對蟹足腫手術也有幫助，包括將局部創傷降到最低、將跨越傷口的張力降到最低，以及適當的傷口邊緣靠攏。
一般手術原則 (General Surgical Principles)
切除合併一期縫合 (primary closure) 是適合此方法的蟹足腫所執行的主要治療方式。只有在周圍組織有足夠的鬆弛度、使新形成的傷口處於最小張力下時，這才是適當的選項。若預期會存在過度張力，則應採用分次分期手術切除 (serial staged surgical excisions) 或其他手術方法（如下文所述）。蟹足腫的切除應在蟹足腫與正常未受影響皮膚交界處稍深處進行。42 應將對較深部未受影響真皮的創傷降到最低，理論上以降低蟹足腫復發的風險。有些外科醫師主張將切口維持在蟹足腫邊緣之內，並留下一小圈蟹足腫組織，不過此方法尚未被廣泛研究。41 在決定適當的切除邊緣時，注意所切割組織的血管分布可能有幫助，因為蟹足腫組織的血管比周圍正常皮膚少。因此，一旦出現邊緣出血，即代表切口已進入正常組織。此外，切割蟹足腫本體時有時會聽到嘎吱聲 (crunching sound)，因為蟹足腫由纖維組織組成。此聲音的消失提示已進入未受影響的皮膚。43
切除後，組織邊緣應盡可能無創傷地處理，且只應執行緩解傷口張力所必需的最少量潛行剝離 (undermining)。44 潛在的發炎來源，例如被困住的毛囊 (trapped hair follicles)，應從傷口床移除以盡量降低復發風險。41
縫線選擇 (Suture Selection)
縫線選擇對於將復發風險降到最低很重要，一般而言，單股 (monofilament)、合成縫線可能優於編織縫線 (braided suture)，因其組織反應性較低，可能將微膿瘍 (microabscess) 形成與發炎的風險降到最低，從而降低復發風險。41 Durkaya 等人在一項 60 名胸骨切開術 (sternotomy) 疤痕患者的隨機對照試驗中評估了縫線的作用，傷口以皮下縫合 (subcuticular suture) 方式縫合，使用編織聚乙醇酸 (braided polyglycolic acid) 或單股聚丙烯 (monofilament polypropylene) 縫線。45 以編織聚乙醇酸縫合的傷口比以不可吸收單股聚丙烯縫線縫合者有顯著更多的肥厚 (hypertrophy)。另一項研究評估縮胸手術 (breast reduction surgery) 後肥厚性疤痕形成的風險，發現以單股縫線縫合傷口的患者其疤痕比以編織縫線者更小且反應性更低。46 這些小型研究提示，在切除蟹足腫時應考慮使用單股縫線，但此領域仍需進一步研究。
張力最小化 (Tension Minimization)
一旦選定縫線材料，預防蟹足腫復發的縫合主要目標即為張力最小化。除了潛行剝離與為特定手術選擇適當的縫合技術外，亦可採用特定縫合技術以將張力降到最低。有時會採用筋膜摺疊縫合 (fascial plication sutures) 將張力轉移至淺層與深層筋膜，從而減少真皮上的張力並將真皮縫合的需求降到最低。47 同樣地，採用後置式真皮縫合技術 (set-back dermal suture technique)，而非標準埋藏縫合 (buried sutures) 或埋藏垂直褥式縫合 (buried vertical mattress sutures)，可能同樣有助於將損傷移離傷口邊緣；此方法與術後電子束放射線 (electron-beam radiation) 並用，使 2 年復發率僅 2.2%。48 亦有報告採用連續皮內縫合 (continuous intradermal suture)，將不可吸收單股縫線置於深層真皮與淺層真皮兩處，49 然後於回診時拆除。最後，術後張力最小化的較新方法是使用皮膚張力卸載裝置 (skin tension-offloading device)。Embrace Advanced Scar Therapy 裝置在一項 65 名腹部整形術 (abdominoplasty) 後成人的隨機對照分裂疤痕試驗 (split-scar trial) 中受到研究，發現 embrace 治療疤痕的平均視覺類比量表 (visual analog scale) 分數相較於對照組有顯著改善，50 不過仍需進一步研究。
其他手術方法 (Additional Surgical Approaches)
對於不適合一期縫合的蟹足腫，已發展出各種手術方法。這些包括二期癒合 (healing by secondary intention)、51 以植皮 (skin grafts) 癒合、52 分期切除 (staged excisions)，以及手術皮瓣 (surgical flaps)。53 二期癒合的缺點是癒合時間延長、疤痕攣縮 (scar contracture) 與復發，而植皮則涉及供皮區病害 (donor site morbidity) 與顏色不匹配的風險。53
鄰近組織轉移 (adjacent tissue transfer) 後蟹足腫手術成功結果最重要的因素，是藉由將對皮瓣的創傷降到最低並將最終傷口張力降到最低來預防皮瓣壞死 (flap necrosis)。54 達成成功結果的另一個重要原則是術後使用輔助療法以盡量降低復發。
已有數種皮瓣專門被描述用於治療耳垂蟹足腫 (earlobe keloids)，這類部位的一期縫合可能導致耳垂變形與不佳的美觀。Adams 與 Gloster 報告使用蟹足腫上皮瓣 (suprakeloidal flap) 治療蟹足腫。55 一種類似技術，即蟹足腫魚片皮瓣 (keloid fillet flap)，亦已被描述 (Fig. 49-1)。53 另一種方法是透過 X 形切口 (X-shaped incision)，在蟹足腫表面標記，將皮膚自蟹足腫表面掀起成為四片三角形皮瓣。54 以手術剝離並切除蟹足腫組織，再縫合缺損。最後，皮下 V-Y（島狀帶蒂）皮瓣 (subcutaneous V-Y (island pedicle) flap) 對於耳後側的蟹足腫可能有效。56
圖 49-1：(A) 右耳垂上的大型蟹足腫。先前治療包括病灶內類固醇 (intralesional steroids)。患者接受使用蟹足腫魚片皮瓣 (keloid fillet flap) 的手術切除，隨後給予輔助放射線 (adjuvant radiation)。術後回診顯示輕微裂開 (dehiscence)，於接下來數週內癒合，且未發現復發 (B)。在治療位於耳部的蟹足腫時，切除合併輔助放射線是一項良好的治療技術。