決定何時再切除 DN (Deciding when to reexcise DN)
儘管原本意圖對色素性病灶執行切除性切片 (excisional biopsy)，仍可能殘留組織學上陽性的邊界 (histologically positive margins)。依定義，部分切開性切片 (partial incisional biopsy) 必然會出現組織學陽性邊界。1992 年 NIH 關於 DN 的共識文件並未提供 DN 再切除的指引，臨床醫師面臨的難題是判斷在初次 DN 切片後何時建議再切除。9 對 DN 進行再切除的決策在各地存在差異，因為缺乏資料來理解 DN 轉變為黑色素瘤 (melanoma) 的實際風險。2002 年一項針對 AAD 會員的調查顯示，67% 的受訪者偏好對組織學邊界陽性的 DN 進行再切除。56 然而，近期發表的數項研究檢視了對組織學邊界陽性之 DN 採取觀察 (observation) 的角色。84 此外，
Goodson 等人與 Hocker 等人的研究亦觀察了合計共 184 顆組織學邊界陽性的 DN，在分別追蹤超過 2 年、平均 17.4 年之後，這些切片部位並未發生黑色素瘤。81,85 另外兩項研究檢視了合計 219 例組織學邊界陽性 DN 的再切除，以評估再切除檢體中是否存在黑色素瘤。86,87 Abello-Poblete 的研究在組織學邊界陽性之 DN 的再切除中未發現黑色素瘤，而 Reddy 等人的研究則發現 127 例再切除中有 2 例（1.6%）顯示由初次切片並診斷為中度至重度 DN 的病灶所衍生的原位黑色素瘤 (melanoma in situ)，作者建議對組織學邊界陽性的較高級別 DN 進行再切除。較近期一項針對 498 名切片時邊界陽性之輕度或中度 DN 病人的研究顯示，轉變為黑色素瘤的比率非常低，觀察組的 DN 有 2% 轉變為黑色素瘤，相對於再切除組的 DN 為 0.06%。88 雖然此差異未達統計顯著性，但該研究可能不具足夠檢力 (powered) 偵測如此小的效應量 (effect size)，因此仍應持續審慎考量再切除。
近期研究顯示，隨著時間推移，越來越多臨床醫師對組織學邊界陽性的較低級別 DN 選擇臨床觀察。2009 年一項針對 Chicago 皮膚科醫師的調查顯示，雖然 79% 的受訪者對邊界陽性的輕度 DN 採取觀察，但 81% 對邊界陽性的中度 DN 進行再切除，95% 對重度 DN 進行再切除。19 2014 年一項針對 New England 皮膚科醫師、關於處理邊界陽性且無臨床殘餘色素之 DN 的調查中，95% 的受訪者對組織學邊界陽性的輕度 DN 採取觀察，而 39% 對邊界陽性的中度 DN 採取觀察，100% 對重度 DN 進行再切除（見 Table 47-5）。89 大多數皮膚科醫師同意，邊界陽性的重度 DN 應予以再切除，因為這些病灶在組織學上可能與早期黑色素瘤重疊。56,89
為凸顯在處理切片後邊界陽性 DN 的建議上所存在的臨床缺口，Melanoma Prevention Working Group 的 Pigmented Lesion Subcommittee 於 2015 年發表了一份共識聲明，並透過建立共識的 Delphi 技術 (Delphi technique)，由作者提出關於處理組織學邊界陽性 DN 的建議。2 建議中包含的共識為：具輕度或中度異型性且組織學邊界清楚的 DN 不需要再切除。此外，組織學邊界陽性但無臨床殘餘色素 (clinical residual pigmentation) 的輕度 DN 可以觀察方式處理。對於組織學邊界陽性且無臨床殘餘色素的中度 DN，共識聲明建議臨床觀察可能是合適的，但仍需更多資料。亦有共識認為，所有組織學邊界陽性的重度 DN 都應再切除，以達成 2- to 5-mm 的臨床無病灶邊界 (clinically free margin)。90
表 47-5：2014 年針對 New England 皮膚科醫師處理組織學邊界陽性且無臨床殘餘色素之異型痣 (Dysplastic Nevi) 的調查結果87。