術前評估 (PREOPERATIVE EVALUATION)
術前評估 (PREOPERATIVE EVALUATION)
術前評估始於臨床病史 (clinical history) 與身體檢查 (physical examination)。在多數情況下，於外科醫師評估之前即已建立診斷。病人應接受轉移性疾病 (metastatic disease) 症狀的篩檢（包括全身性、淋巴系統、肝臟、肺部、胃腸道、皮膚、肌肉骨骼、神經系統等系統回顧）。身體檢查包括視診原發病灶 (primary lesion)，以及徹底檢查全身皮膚，包含有毛髮的頭皮 (hairy scalp)，以及口腔與生殖器黏膜 (oral and genital mucosa)，以評估是否有衛星病灶 (satellite lesions) 或同步病灶 (synchronous lesions)。應仔細觸診所有淋巴結區 (nodal basins)，並觸診是否有轉移途中病灶 (in-transit metastases)。對於無症狀且診斷為原發黑色素瘤、但無淋巴結擴散臨床證據的病人，並無證據支持例行性以實驗室或影像檢查 (laboratory or imaging investigations) 來檢查轉移性疾病。這些檢查具有高偽陽性率 (false-positive rates)，導致更多不必要的檢查與焦慮。只有在出現客觀的徵象或症狀時，才應針對遠端疾病進行聚焦式的檢查。3
少數病人在診斷時即會出現臨床上可觸及的淋巴結轉移 (nodal metastases)。淋巴結擴散應經組織學確認，最好採用細針抽吸 (fine needle aspiration, FNA)，此檢查可在門診環境下藉由觸診或超音波 (ultrasound, US) 導引進行。其他切片方法包括核心 (core)、切開 (incisional) 與切除 (excisional) 技術，這些方法侵入性較高且鮮少必要。在某些情況下，可觸及的淋巴結代表的是原發切片部位局部發炎所造成的反應性淋巴結病變 (reactive lymphadenopathy)。對於淋巴結檢查結果模稜兩可者，可考慮進行淋巴結區超音波 (nodal basin US)，不過並無證據支持以篩檢性超音波取代臨床淋巴結陰性病人的前哨淋巴結切片 (sentinel lymph node biopsy, SLNB)。4 確認淋巴結轉移後，必須進行完整的分期檢查 (staging workup)。這包括腦部的磁振造影 (magnetic resonance imaging, MRI)，以及以電腦斷層 (computed tomography, CT)、正子斷層造影 (positron-emission tomography, PET) 或兩者並用，對胸部、腹部與骨盆進行影像檢查。對於肢體 (extremities) 與頭頸部 (head and neck) 的黑色素瘤，針對受影響淋巴結區進行軸向 CT 影像檢查 (axial CT imaging)，有助於判定疾病負荷以利手術規劃。3 術前臨床評估的建議組成摘要列於 Table 46-1。
表 46-1：黑色素瘤病人術前評估的重點 (Key Points for Preoperative Evaluation of Melanoma Patients)。