中厚皮膚移植 (Split-thickness skin grafts)
中厚皮膚移植 (Split-thickness skin grafts)
中厚皮膚移植 (STSGs) 具有一些特殊屬性，可能對頭皮 (scalp) 傷口的修復有益。其優點包括植入時的代謝需求低，因而帶來較高的移植物存活率。大型傷口可被覆蓋，因為取得大片移植物相對簡單 (Fig. 44-11)。供皮區的傷口照護單純，因為其以標準封閉式傷口照護 (standard occlusive wound care) 技術處理。相較於任其以次級癒合 (second intention) 方式癒合的傷口，STSGs 可降低術後即時的出血風險與較長期的延遲性傷口癒合風險。移植物本身的傷口照護對病人而言相對簡單，因為加壓敷料 (bolster dressing) 會留置 7 天，之後於第二週施以第二層繃帶。此後，每日塗抹藥膏或保濕劑以維持癒合良好的移植物濕潤。
STSG 亦有其固有的缺點。首先，依定義它們是用於全層皮膚缺損 (full-thickness skin loss) 的部分層 (partial-thickness) 皮膚替代物。因此，修復的美觀性與癒合後皮膚的耐用性可能皆不理想 (Fig. 44-12)。癒合後的 STSG 常維持在低於周圍頭皮自然輪廓的凹陷狀態，且移植物通常會變得色素減退 (hypopigmented)，並無明顯的紋理或附屬器 (adnexae)。STSGs 必然會製造出第二處傷口，需要數週的傷口照護。供皮傷口部位初期往往疼痛，偶爾會因術後出血而變得複雜。這些傷口一般也會以色素減退的疤痕癒合。由於其非常表淺的性質，它們鮮少變成增生性 (hypertrophic)。STSG 的另一項潛在缺點是需使用機械裝置取皮，需要設置與技術訓練。
STSG 取皮有三種基本方法。第一種是術者徒手 (freehand) 取皮，使用手術刀或剃刀刀片以切線方向貼著皮膚操作。此技術對較小的移植物有效，不過它們通常較厚，且厚度比使用裝置取得者更為不一致。其餘兩種技術涉及使用獨立的裝置。這些包括非電動裝置如 Weck blade，或電動取皮機 (dermatomes) 如 Paget 或 Brown dermatome。
Weck Blade 技術 Weck blade 包含一個握把、一片單刃刀片，以及設計用來產生不同厚度移植物的刀片護板 (blade guard)。其厚度通常介於 0.08 to 0.18 in.。刀片護板寬約 4 cm，因此可輕易取得寬達約 3 cm 的移植物。
Weck blade 的潛在供皮區包括覆蓋乳突 (mastoid process) 的皮膚、枕部頭皮 (occipital scalp)、鎖骨 (clavicle)，以及大腿前側或外側的中段至上段。頭皮供皮區因毛囊密度高而迅速再上皮化，在燒傷病人身上常被重複用作供皮區。乳突與鎖骨皮膚是極佳的皮膚來源，其底下的骨性結構使較小移植物的取皮更為容易。這些區域的凸面也使移植物的尺寸控制更為精準。在如大腿等較不堅硬的表面上，術者與助手沿著取皮方向往相反方向牽拉，藉由深壓擠捏軟組織以增加供皮處的凸度，會有所幫助。這使術者能輕易改變移植物的寬度。對 Weck blade 施以較大的向下壓力可取得較寬的移植物，較小的向下壓力則取得較窄的移植物。訓練與經驗非常有益，可獲得形狀與尺寸更精準的移植物。
Weck blade 取皮技術始於皮膚消毒準備與局部浸潤麻醉劑 (anesthetic)。待取皮的區域可使用模板標記或製模並預先以手術刀刻劃。一旦供皮區準備就緒，以礦物油 (mineral oil)、無毒肥皂或藥膏潤滑皮膚。將裝置置於供皮區一端，並與皮膚呈 30 度角。取皮過程中全程對刀片施以持續的向下壓力。術者非慣用手隨後置於供皮區的對側，朝遠離 Weck blade 裝置的方向施加牽引。當供皮區為大腿等較柔軟的區域時，由助手沿術者手部相反方向提供反向牽引會有所幫助。隨後以裝置前後鋸動的方式取皮，整個過程中裝置全程與皮膚維持 30 度角。一旦開始取皮，便須持續進行直到移植物完全取下，因為刀片一旦自皮膚抬起，便無法重新定位並恢復取皮。移植物完全分離後，將 Weck blade 反向拉回，並以手術刀或剪刀在供皮區末端將移植物切斷。隨後清潔移植物以去除潤滑劑，並轉移至傷口。
轉移後，須謹慎確保移植物的底面與傷口底部接觸，並輕柔地將移植物展開、分布於傷口上。隨後可暫時固定並修剪以貼合傷口。
環周縫合後，移植物可進一步以固定縫線 (tacking sutures) 或綁覆式加壓敷料 (tie-over bolster dressings) 穩固於傷口底部。浸有凡士林的紗布 (Vaseline impregnated gauze) 亦有用處，可同時作為不沾黏表面與包紮所需的厚度填充。
電動取皮機 (Motorized Dermatomes) 電動裝置如 Paget 或 Brown dermatome 亦有助於取得
精確厚度的 STSGs。刀片護板的寬度與厚度通常可調整，使這些裝置具有客製化彈性。移植物的最大寬度因機器而異，但一般大於 Weck blade。因此，常用的供皮區為大腿前側或外側的中段至上段。同樣地，一旦開始取皮，便不可中斷後再重啟。移植物分離後，撤回取皮機，並以剪刀或手術刀將移植物取下。移植物與敷料的施用方式如上所述。
圖 44-11：(A) 術前切除大型浸潤性鱗狀細胞癌 (infiltrative squamous cell carcinoma)。(B) 自大腿前側取得之中厚皮膚移植 (split-thickness skin graft) 置放後兩週。(C) 術後六週。(D) 術後三個月。
圖 44-12：(A) 左前額與頂部頭皮 (left frontal and parietal scalp) 微囊性附屬器癌 (microcystic adnexal carcinoma) Mohs 切除後的術後缺損。(B) 大型中厚皮膚移植 (split-thickness skin graft) 縫合固定。(C,D) 2 年後追蹤。