組合式重建 (Combination Reconstructions)
組合式重建 (Combination reconstructions)
針對臉頰缺損的皮瓣重建，是從位於下方及／或外側的儲備區借取組織，可能形成沉重的皮瓣，使其活動受限並可能拉扯下眼瞼。這些因素會增加因眼瞼皮膚被牽動而導致眼瞼外翻 (ectropion) 的風險，或使缺損無法充分閉合。過度積極地嘗試游離皮膚，亦可能導致遠端邊緣壞死 (distal edge necrosis)，或使鬍鬚毛髮移位至原本無毛髮的部位。正確的皮瓣設計、充分釋放臉頰韌帶 (cheek ligaments) 的組織，以及固定縫線 (tacking sutures)，在許多情況下有助於減輕這些顧慮。然而，大型缺損（直徑 >3 cm）以及接近下眼瞼的缺損，往往較適合採用兩個相鄰皮瓣，或一個皮瓣搭配一片植皮來修復，而非單一的重建術式。
多重皮瓣 (Multiple flaps) 在組合多種修復術式時，使用兩個或更多皮瓣可能優於以皮瓣加植皮 (flap and graft) 來閉合。較佳的血管供應與較佳的色澤吻合度，較有可能帶來改善的美觀效果。當缺損橫跨兩個美容單位（cosmetic units），例如臉頰與鼻部、或臉頰與眼瞼時，最常採用組合皮瓣 (Fig. 42-28)。此種組合可將疤痕置於介於兩者之間的美容交界處，例如鼻面溝 (nasofacial sulcus)，該處本來就會預期出現陰影。
組合皮瓣 (Combined flaps) 是從兩個或更多儲備區取皮，並提供皮膚以填補單一皮瓣無法充分覆蓋的缺損。頸面旋轉推進皮瓣 (cervicofacial rotation-advancement flaps) 可能是大型臉頰缺損的主力術式，但皮膚的不可移動性與樞軸限制 (pivotal restraint) 會限制此皮瓣在年輕病人及缺乏充足組織儲備者身上的活動度。在此類情況下，可使用一個以下方為基底的 V-Y 推進皮瓣 (V-Y advancement flap)，以橋接無法由以外側為基底的頸面皮瓣所閉合的距離。來自頸面皮瓣多餘圓錐 (redundant cone) 的皮膚被轉換為 V-Y 皮瓣，而非予以丟棄。其他組合術式，例如相鄰的菱形皮瓣 (rhombic flaps) 與雙 V-Y 皮瓣 (double V-Y flaps)，有助於分攤大型臉頰缺損的距離。
皮瓣搭配植皮 (Flaps with grafts) 橫跨眼瞼皮膚的第 1 區 (Zone 1) 臉頰缺損，發生瘢痕性眼瞼外翻 (cicatricial ectropion) 的風險最高。此處的薄皮膚自眼瞼緣鬆散垂掛，易受向下的張力向量影響，尤其是來自沉重皮瓣者。針對大型第 1 區缺損，術後眼瞼下垂可藉由將皮瓣與植皮組合而減輕。於眼瞼緣與下方皮瓣（例如 V-Y 推進皮瓣）之間置入植皮，可將眼瞼承受的重量與牽拉降至最低 (Fig. 42-29)。實際上，此全層植皮 (full-thickness skin graft) 扮演間隔物 (spacer) 的角色，以保護並支撐眼瞼。皮瓣搭配植皮亦可用於第 2 區與第 3 區 (zone 2 and 3) 缺損，但這通常僅保留用於無法採用其他重建方法的情況。重建過程中缺乏內在血液供應，以及使用來自遠處部位的皮膚，會降低結果的可重現性，並可能導致較差的美學成果。
結論 (CONCLUSIONS)
解剖學的關鍵原則指導著臉頰缺損的評估與重建規劃。線性閉合 (Linear closures) 因其結果一致可重現、併發症最少且易於執行，一般較受青睞；不過大型臉頰缺損亦可能受益於皮瓣閉合。對於毗鄰臉頰的游離緣（例如嘴唇與眼瞼）給予特別關注尤為重要，因其具有功能與美學上的價值。
圖 42-28：(A) 為此處內側臉頰缺損 (medial cheek defect) 設計組合式的旋轉與推進皮瓣 (rotation and advancement flaps)。(B) 術後即時與 (C) 追蹤時的外觀。組合這些皮瓣保留了鼻面溝 (nasofacial sulcus)，並避免了眼睛下方出現較大的疤痕。
圖 42-29：(A) 為缺損的臉頰部分計畫採用 V-Y 島狀蒂部推進皮瓣 (V-Y island pedicle advancement flap)，並為缺損的眼瞼部分計畫採用全層植皮 (full-thickness skin graft)。此缺損的高度過高，無法由推進皮瓣覆蓋。全層植皮扮演間隔物 (spacer) 的角色，以保護並支撐眼瞼。(B) 術後即時與 (C) 追蹤時的外觀。