皮瓣 — 第 2 部分 (Flaps — Part 2)
遠端皮瓣 (distal flap) 的三角形形狀與大多數圓形缺損並不相符。手術者可以修剪皮瓣以配合缺損，或擴大缺損以容納皮瓣。由於遠端皮瓣的血液供應最為脆弱，通常較適合修剪皮瓣多餘的組織以配合缺損。關於轉位皮瓣 (transposition flaps) 的完整討論，請見 Chapter 23。
雙葉皮瓣 (Bilobed flap)。若因鄰接原發性缺損 (primary defect) 處皮膚的張力過大或造成解剖結構變形而無法施行菱形皮瓣 (rhombic flap)，則雙葉皮瓣 (bilobed flap) 可觸及距缺損較遠、較合適的供區 (donor sites) (Fig. 42-26)。相較於菱形皮瓣，雙葉皮瓣的幾何設計與執行較為複雜。26–29
如同菱形皮瓣，雙葉皮瓣同樣旋轉約 90 degrees。然而，雙葉皮瓣將旋轉分配於兩個葉瓣之間，每個葉瓣旋轉 45 degrees。第二葉瓣加上一個 z 字成形術 (z-plasty)，有助於將皮瓣推向原發性缺損。用以閉合次發性葉瓣供區（即三級缺損，tertiary defect）的張力向量，不應拉扯到鄰近的游離緣 (free margins)。
第一條關鍵縫線 (key suture) 閉合三級缺損，並將皮瓣推向原發性缺損。第二條關鍵縫線則將主葉瓣 (primary lobe) 嵌入缺損中。此縫線的確切位置可能有所變動，或需加以調整，以建立可避免解剖變形的張力向量、對齊立起的圓錐 (standing cone)，並調整主葉瓣的大小。通常較適合在修剪多餘組織以求精準貼合之前，先確保立起圓錐畸形 (standing cone deformity) 的閉合能保留輪廓。次發性葉瓣 (secondary lobe) 一般會有多餘的長度，需加以修剪以配合次發性缺損 (secondary defect)。關於雙葉皮瓣的完整討論，請見 Chapter 24。
三葉皮瓣 (Trilobed flap)。三葉皮瓣具有與雙葉皮瓣相似的組織力學，但有幾項明顯優勢 (Fig. 42-27)。第一，其第三葉瓣使皮瓣得以觸及距原發性缺損愈來愈遠的組織儲備區，對於重建大型臉頰缺損特別有用。第二，第三葉瓣將旋轉弧度延伸至 120 to 150 degrees，並可能提供較有利的張力向量以閉合四級缺損 (quaternary defect)。第三，額外的葉瓣帶來另一個 z 字成形術 (z-plasty) 的好處，可降低轉位皮瓣所需的張力；當遠端皮瓣即使僅有輕微張力都可能使游離緣變形時，這是一項重要的優勢。最後，第三葉瓣增加了皮瓣蒂部 (flap pedicle) 的寬度。若立起圓錐 (standing cone) 的方向會切入雙葉皮瓣的蒂部，三葉皮瓣增大的蒂部尺寸可改善血液供應。30
圖 42-27：(A) 設計一個三葉皮瓣 (trilobed flap) 以取代這片大型植皮 (skin graft)。(B) 術中照片，顯示皮瓣掀起 (flap elevation) 的程度。(C) 術後即時與 (D) 追蹤時的外觀。