嘴唇 (Lips)
Lips
引言 (Introduction)
嘴唇 (lips) 與口周區域 (perioral region) 無論在美學或功能上都是極為關鍵的部位。它們是臉部表情的核心，是用於進食與人際接觸的感覺器官，並在靜止與咀嚼 (mastication) 時提供口腔閉合功能 (oral competence)。嘴唇也具有豐富的血管供應與感覺神經支配。
口周區域 (perioral region) 在外側與上方以鼻唇溝 (nasolabial folds) 為界，下方則以下巴的頦溝 (mental crease) 為界。嘴唇僅由肌肉以及每側口角 (oral commissure) 處口角軸 (modiolus) 的纖維組織所懸吊。因此，嘴唇與口角構成可活動的游離緣 (mobile free margins)。口周區域的重建需要縝密的規劃，以將張力導向適當的向量 (vectors)。上唇緣的回縮 (retraction) 會造成兔唇 (hair lip) 的外觀。中線回縮 (midline retraction) 可能模擬出唇裂修補 (cleft lip repair) 的樣貌。外側口角的變形可能導致流涎 (drooling) 或永久性的譏笑表情 (sneer)。下唇的下垂與／或外翻 (eversion) 可能導致口腔閉合功能 (oral competence) 喪失。Table 40-1 回顧了許多嘴唇重建所特有的併發症 (Figs. 40-1 through 40-20)。
圖 40-1：(A) 涉及整個頂端三角 (apical triangle) 的傷口。鼻翼下方的上唇 (subalar upper lip) 是重建頂端三角特別有效的供區 (donor site)。(B) 皮瓣 (flap) 就位。(C) 拆線時的外觀。頂端三角 (apical triangle) 獲得保留。
圖 40-2：在白線 (vermillion border) 之後對齊濕線 (wet line) 可能造成肥唇畸形 (fat lip deformity)。
圖 40-3：(A) 以唇紅緣 (vermillion border) 作為重建第一步進行對齊時所產生的濕線階差 (wet line step-off)。(B) 對齊濕線 (wet line)（而非唇紅緣）會在唇紅緣處造成階差。(C) 滑動式 Z 成形術 (sliding Z-plasty) 可恢復唇紅 (vermillion) 對齊，而以濕線優先的閉合則可避免肥唇畸形 (fat lip deformity)。(經許可重製自 Wentzell JM, Lund JJ: Z-plasty innovations in vertical lip reconstructions, Dermatol Surg. 2011 Nov;37(11):1646–1662)。
圖 40-4：(A) 在以白線優先的嘴唇對齊中，於常見條件下可能發生濕線階差 (wet line step-off) 與三角區畸形 (trigone deformity)。在矯正濕線階差時可能產生肥唇畸形 (fat lip deformity)。在以濕線優先的對齊中，滑動式 Z 成形術 (sliding Z-plasty) 可矯正白線錯位。此外，張力向量 c’、d’、e’ 相對於張力向量 c、d、e 有所減少，從而減少三角區畸形的成因。(B) 若 Z 成形術的中央臂 (central limb) 與側臂 (side limbs) 長度不同，則 Z 成形術會使一側相對於另一側「滑動」。實務上，外科醫師可選擇短的中央臂或長的中央臂，但為達相同的矯正效果，Z 成形術的構型必須隨中央臂的長短而改變。
圖 40-5：(A) 旋轉皮瓣 (rotation flap) 造成唇紅緣 (vermillion border) 的三角區畸形 (trigone deformity)。(B) 三角區畸形與肥唇畸形 (fat lip deformities) 在拆線時即顯而易見，且不會隨時間改善。(經許可重製自 Wentzell JM, Lund JJ: Z-plasty innovations in vertical lip reconstructions, Dermatol Surg. 2011 Nov;37(11):1646–1662)。
圖 40-6：(A) 當傷口縫合時，張力向量 (tension vectors) 產生的力會將唇紅緣 (vermillion border) 拉成三角形畸形。(B) 為在初次閉合時矯正初發的三角區畸形 (trigone deformity) 所設計的 Z 成形術 (Z-plasty)。(C) 執行 Z 成形術後，唇紅緣被迫沿著平滑連續的曲線走行。
圖 40-7：(A) 大型上唇缺損。(B) 與 (C) 標示並開始進行垂直修整 (vertical revision)。(D) 在此案例中，對齊濕線 (wet line) 並不會造成唇紅緣 (vermillion border) 的垂直錯位，因為嘴唇的橫切弧度 (cross-sectional arc of curvature) 在內側與外側相同。因此不需要滑動式 Z 成形術 (sliding Z-plasty)。然而，若此時直接完成傷口閉合，將會在緣處造成「轉角」(corner) 或三角區畸形 (trigone deformity)。(E) 與 (F) 傳統 Z 成形術 (Z-plasty) 迫使唇紅緣沿著平滑連續的線條走行。(G) 無三角區畸形的長期結果。(經許可重製自 Wentzell JM, Lund JJ: Z-plasty innovations in vertical lip reconstructions, Dermatol Surg. 2011 Nov;37(11):1646–1662)。
圖 40-8：因反覆肌肉收縮 (muscular contraction) 造成右上唇瘢痕的誇大皺褶 (exaggerated creasing)。(經許可重製自 Wentzell JM, Lund JJ: Z-plasty innovations in vertical lip reconstructions, Dermatol Surg. 2011 Nov;37(11):1646–1662)。
圖 40-9：(A) 模糊不清的唇紅緣 (vermillion border) 區帶。(B) 標示出 Z 成形術 (Z-plasty) 的缺損。(C) 執行 Z 成形術。箭頭顯示唇紅緣的錯位。(D) 最終結果。錯位的緣已無法察覺。Z 成形術的水平臂 (horizontal limb) 作為一道補強支柱 (reinforcing strut)，以抵消造成誇大皺褶 (exaggerated creasing) 的收縮力。(經許可重製自 Wentzell JM, Lund JJ: Z-plasty innovations in vertical lip reconstructions, Dermatol Surg. 2011 Nov;37(11):1646–1662)。
圖 40-10：(A) 唇紅緣 (vermillion border) 缺損。(B) 部分閉合 (partial closure) 僅使上、下傷口緣偏轉 (deflecting)，以抵消傷口收縮力。(C) 長期結果。(D) 皮膚唇 (cutaneous lip) 缺損。完整的 3:1 閉合將造成下方狗耳 (dog ear)，而需將傷口延伸穿過濕線 (wet line)。(E) 傷口僅閉合至上、下傷口緣偏轉足以在傷口癒合期間中和相對收縮力的程度。(F) 短期結果。
圖 40-11：(A) 典型的下唇缺損。(B) 缺損上方部分恰好接近凸度頂點 (apex of convexity)。傳統 3:1 線性閉合會在唇紅 (vermillion) 處造成狗耳畸形 (dog ear deformity)，或需要施行唇紅楔形切除 (vermillion wedge)。(C) 在其自身長度範圍內閉合傷口，僅以深層縫線 (deep sutures) 將上方部分由一側壓向另一側。(D) 上方部分恰閉合至初發圓錐形成 (incipient cone formation) 的程度；此舉恰可抵消癒合傷口的收縮力，以防止唇紅緣向下收縮。
圖 40-12：(A) 上唇中等大小缺損，沿唇紅緣 (vermilion border) 設計推進皮瓣 (advancement flap)。(B) 移除立起圓錐 (standing cone) 與回切 (back cut)，並切開皮瓣。(C) 皮瓣移至定位。注意中央殘餘缺損已標示出 Z 成形術 (Z-plasty)。(D) 中央 Z 成形術後的最終閉合。(E) 長期追蹤。
圖 40-13：(A) 上唇的小型鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。(B) 在 V–Y 島狀帶蒂推進皮瓣 (island pedicle advancement flap) 上採用過大、水平臂 (horizontal limb) 過於明顯的不適當修補。
圖 40-14：(A) 相較於 Figure 40-13 較大型的癌症切除部位。(B) 大小適當的 V–Y 島狀帶蒂瓣 (island pedicle) 標示出 Z 成形術 (Z-plasty)。(C) 在下方水平線上執行的 Z 成形術可偽裝瘢痕。必要時可施行兩個或更多個 Z 成形術。
圖 40-15：魚口畸形 (fish-mouth deformities) 起因於與三角區畸形 (trigone deformities) 相同的力向量。瘢痕攣縮 (scar contracture) 常為其成因之一。
圖 40-16：(A) 深及肌層 (muscularis) 的寬大缺損。(B) 楔形切除 (wedge excision) 後的缺損外觀。(C) 對合後出現初發的魚口畸形 (fish-mouth deformity)。(D) Z 成形術 (Z-plasty) 矯正魚口畸形。(E) Z 成形術最終的水平臂位於唇頦溝 (labial-mental sulcus)。
圖 40-17：(A) 大型、深層的上唇缺損。(B) 結合旋轉皮瓣 (rotation flap) 與楔形 (wedge) 的設計。單獨採用任一種閉合方式都會造成顯著變形或可能的小口畸形 (microstomia)。(C) 最終閉合。(D) 長期結果。
圖 40-18：(A) 年輕臉部外側唇的寬大缺損，相當於由口角至上唇中部總寬度的 60%。(B) 內側楔形 (medial wedge) 結合 (C) 取自含毛髮的頦下頸部皺褶 (submental neck crease) 的小型外側移植 (lateral graft)。(D) 可施以磨皮術 (dermabrasion) 的短期結果。單一皮瓣、移植或楔形都會造成大得多的變形與可能的小口畸形 (microstomia)。
圖 40-19：(A) 延伸至肌層 (muscularis) 的缺損。(B) 二期癒合 (second intention healing) 的最終結果。(C) 廣泛切除至肌層後兩週。(D) 二期癒合的最終結果。在許多案例中，即使是整個下唇的切除，甚至涉及肌層或延伸至皮膚唇 (cutaneous lip) 者，二期癒合仍可提供較佳的結果。
圖 40-20：(A) 設計帶有外側唇紅楔形 (lateral vermillion wedge) 的旋轉皮瓣 (rotation flap)，以防止罩蓋 (hooding)。(B) 皮瓣就位。(C) 設計 Z 成形術 (Z-plasty)。(D) 皮瓣完整執行。(E) 長期結果。未見外側罩蓋 (lateral hooding)。
表 40-1：嘴唇重建的常見併發症：成因與預防 (Common Complications in Lip Reconstruction: Causes and Prevention)。