轉位皮瓣 (Transposition Flaps)
轉位皮瓣 (transposition flaps) 藉由將張力轉移至鼻部近端與外側的組織儲備區，並使張力向量維持與鼻尖 (tip) 及鼻翼 (ala) 邊緣平行，避免遠端鼻部的變形與壓迫 (Fig. 39-17)。18 當原始缺損 (primary defect) 的張力使得無法進行一期縫合 (primary closure) 或滑行皮瓣 (sliding flap) 時，這類皮瓣特別有用。
三種常見的轉位皮瓣為菱形 (rhombic，單葉)、雙葉 (bilobed) 與三葉 (trilobed) 皮瓣 (Fig. 39-17)。18 後兩種皮瓣同時具有顯著的旋轉成分。為皮瓣增加葉片可從距離原始缺損愈來愈遠的儲備區徵召組織，並將張力轉移至更有利的向量。鼻部近端與側壁 (sidewall) 的缺損緊鄰組織儲備區，因此菱形皮瓣的單一葉片可能即已足夠 (Fig. 39-18A)。
鼻尖上方 (supra-tip) 與鼻尖近端的缺損可能需要雙葉皮瓣 (Fig. 39-18B)，更遠端的缺損則可能需要三葉皮瓣 (Fig. 39-18C)。一般而言，缺損、主葉 (primary lobe) 與次葉 (secondary lobe) 之間的夾角決定是否需要三葉皮瓣，因為維持銳角（理想上為 45 度或以下）可達成無張力的皮瓣移動。
相對於滑行皮瓣在原始缺損處張力最大，轉位皮瓣則將張力轉移至最終的供區（即菱形皮瓣的次級缺損 (secondary defect)；雙葉皮瓣的三級缺損 (tertiary defect)；以及三葉皮瓣的四級缺損 (quaternary defect)）。藉由將張力轉移至鼻部近端與外側的供區缺損，轉位皮瓣可在最小張力下旋轉至原始缺損。
菱形轉位皮瓣 (Rhombic transposition flaps)
菱形皮瓣 (rhombic flaps) 可藉由從鼻根 (nasal root)、側壁與頰部 (cheek) 徵召組織，用於重建鼻部近端與側壁的較小缺損 (Fig. 39-19)。皮瓣自缺損的中線向所欲的組織儲備區延伸。對於鼻部缺損，皮瓣的開放臂 (open limb) 通常朝向外側（即皮瓣具有以外側為基底的蒂部，laterally based pedicle），這有助於關閉供區並使皮瓣朝向缺損推進。典型的菱形皮瓣在其頂端具有 60 度夾角，但將皮瓣延長以製造更銳的頂端角度，可促進關閉並避免供區出現立錐畸形 (standing cone deformity)。
為避免原始缺損處的次發性移動 (secondary motion)，皮瓣的表面積應約與缺損相同，並垂直於缺損延伸。18 第一道關鍵縫線 (key suture) 關閉次級缺損並承受最大量的張力。第二道關鍵縫線將皮瓣置入原始缺損，並決定其旋轉弧度以及立錐 (standing cone) 的位置。隨著旋轉弧度增加，樞軸限制 (pivotal restraint) 會有效地縮短皮瓣，使其遠端邊緣更難到達缺損，且立錐畸形可能侵入皮瓣蒂部。較理想的做法是擺放皮瓣使立錐畸形不會使蒂部變窄。立錐的切除常保留至皮瓣已置入其理想位置之後再進行。
遠端皮瓣的三角形形狀並不對應於典型的圓形缺損。術者可選擇修剪皮瓣以匹配缺損，或將缺損三角化以容納皮瓣。由於遠端皮瓣的血供最為脆弱，通常較理想的做法是修剪皮瓣的多餘組織以匹配缺損。
雙葉皮瓣 (Bilobed flap)
若因緊鄰原始缺損的皮膚張力過大或造成解剖變形而無法使用菱形皮瓣，則雙葉皮瓣可到達距離缺損較遠的供區。此皮瓣對於鼻尖 (nasal tip) 與鼻尖上方的缺損最為有用 (Fig. 39-18B)。相較於菱形皮瓣，雙葉皮瓣的幾何結構與執行更為複雜。18–21
如同菱形皮瓣，雙葉皮瓣也旋轉約 90 度 (Fig. 39-20)。然而，雙葉皮瓣將旋轉分配於兩個葉片之間，每葉各旋轉 45 度。第二葉增加了一個 Z 形成形術 (Z-plasty) 成分，有助於將皮瓣推向原始缺損。關閉次葉供區（即三級缺損）的張力向量一般應呈水平方向（與鼻翼緣 (alar rim) 平行），以防止游離緣 (free margin) 移位。
第一道關鍵縫線關閉三級缺損。在鼻部，當最終的開放臂位於外側（即以外側為基底的雙葉皮瓣，laterally based bilobed flap）而非內側（即以內側為基底的雙葉皮瓣，medially based bilobed flap）時，第一道縫線能更有效地將皮瓣推向原始缺損。第二道關鍵縫線將主葉置入缺損。此縫線的確切位置可能有所變化或需要調整，以製造可避免解剖變形的張力向量、對齊立錐，並調整主葉的尺寸。在修剪多餘組織以求精確貼合之前，通常較理想的做法是先確保立錐畸形的關閉能保留輪廓。次葉一般會有多餘長度，需要修剪以匹配次級缺損。
三葉皮瓣 (Trilobed flap)
三葉皮瓣的組織力學與雙葉皮瓣相似，但具有數項明顯的優勢 (Fig. 39-21)。第一，其第三葉使皮瓣能到達距離原始缺損愈來愈遠的組織儲備區，且特別適用於重建遠端鼻部缺損。第二，第三葉將旋轉弧度延伸至 120 至 150 度，並可提供更有利的張力向量以關閉四級缺損。第三，額外的葉片增加了另一個 Z 形成形術的益處，可降低轉位皮瓣所需的張力；當遠端鼻部即使輕微的張力也可能使游離緣變形時，這是一項重要優勢。最後，第三葉增加了皮瓣蒂部的寬度。若立錐的方向會切入雙葉皮瓣的蒂部，則三葉皮瓣增加的蒂部尺寸可能改善血供。22
鼻唇溝轉位皮瓣 (Nasolabial transposition flap)
鼻唇溝轉位 (nasolabial transposition) 是一種改良的菱形轉位，適用於重建鼻翼溝 (alar groove) 與鼻翼的缺損 (Fig. 39-22)。23 此皮瓣自鼻唇褶 (nasolabial fold) 充裕的儲備區徵召組織。由於鼻翼溝與鼻翼的脂肪稀少，且皮膚因下方肌肉的真皮附著而緊密黏附，若無精確的潛行分離平面 (undermining plane) 與固定縫線 (tacking sutures) 來重建鼻翼溝，此皮瓣可能顯得過厚並呈現針墊樣 (pincushion)。
皮瓣的內側臂自鼻部缺損的外側面沿鼻唇褶向下延伸。缺損的外側臂沿頰部以平行線延伸，在其下方逐漸收窄以匯入鼻唇褶。近端皮瓣與缺損的水平寬度應相同。皮瓣頰側肢的上端應維持在內側肢起點下方數毫米處。此微小的差異對於將主要張力向量導向徵召活動性頰黏膜部 (mobile buccal cheek) 皮膚的上內側向量 (superomedial vector) 至關重要。
皮瓣的掀起 (elevation) 僅包含真皮下脂肪 (subdermal fat)。若包含鼻唇脂肪墊 (nasolabial fat pad)，皮瓣的體積將過大。鼻唇褶與頰部在同一組織平面進行潛行分離。
關鍵縫線關閉皮瓣起點處的供區缺損。若傷口處於高張力下，可能需將頰部固定至沿梨狀孔 (pyriform aperture) 的橫向鼻肌 (transverse nasalis) 起點，以避免鼻部的外側牽引。皮瓣的遠端部分被修剪以匹配缺損的大小，並縫合至原始缺損。鼻翼溝具有深凹陷，若無關閉死腔 (dead space)，皮瓣將呈針墊樣。通常需要將皮瓣基部固定至橫向鼻肌的尾側緣，以關閉死腔並恢復凹陷鼻翼溝的輪廓。皮瓣的轉位會沿鼻部側壁形成立錐，將其切除時須小心保留皮瓣蒂部。
圖 39-17：鼻部或鼻部附近的組織儲備區 (tissue reservoirs)。綠色圓圈標示鼻部缺損轉位皮瓣 (transposition flaps) 的組織儲備區。
圖 39-18：鼻部重建的轉位皮瓣 (transposition flaps)。(A) 菱形皮瓣 (rhombic flap)。(B) 雙葉皮瓣 (bilobed flap)。(C) 三葉皮瓣 (trilobed flap)。
圖 39-19：菱形（單葉）轉位皮瓣 (rhombic single-lobed transposition flap)。(A) 設計菱形皮瓣以從緊鄰此小缺損的組織儲備區徵召組織。注意皮瓣的開放臂 (open limb) 朝向外側。組織由外側向內側徵召，將皮瓣推向原始缺損。(B) 皮瓣已轉位至原始缺損，立錐 (standing cone) 已沿鼻翼溝 (alar groove) 切除。(C,D) 短期追蹤時，從側面與正面觀皆可見疤痕不明顯。
圖 39-20：雙葉皮瓣 (bilobed flap)。(A) 設計一個以外側為基底的雙葉皮瓣 (laterally based bilobed flap) 以修補此鼻尖 (nasal tip) 的中等大小缺損。注意次葉 (secondary lobe) 在鼻背 (nasal dorsum) 上近乎垂直的方向。(B) 術後即刻外觀顯示鼻尖與鼻翼游離緣 (free margins) 的位置得以保留。(C) 長期追蹤時，鼻部輪廓良好且疤痕不明顯。
圖 39-21：三葉皮瓣 (trilobed flap)。(A) 設計一個以外側為基底的三葉皮瓣 (laterally based trilobed flap) 以修補外側鼻尖的 Mohs 缺損。第三葉是確保四級缺損 (quaternary defect) 處水平（即與鼻翼緣平行）張力向量所必需。(B) 術後即刻鼻翼緣的位置得以保留。(C,D) 短期追蹤時鼻部輪廓得以保留且疤痕不明顯。
圖 39-22：鼻唇溝轉位皮瓣 (nasolabial transposition flap)。(A,B) 設計一個鼻唇溝轉位皮瓣以修補跨越外側鼻翼溝的深層缺損。(C) 術後即刻外觀。皮膚被固定至梨狀孔 (pyriform aperture) 以重建鼻翼溝。(D,E) 追蹤時輪廓得以恢復且疤痕極不明顯。