旋轉皮瓣 (Rotation Flaps)
旋轉皮瓣 (rotation flaps) 將張力分布於多個向量，以避免推進皮瓣 (advancement flap) 單一張力向量所會造成的變形。旋轉皮瓣的特徵是用以游離周圍皮膚的弧形切口 (arciform incision)。將皮瓣旋轉進入原發缺損 (primary defect) 時，會沿著弧形切口形成繼發缺損 (secondary defect)。張力以多個向量沿原發與繼發缺損分布。三種常見的鼻部旋轉皮瓣包括鼻背旋轉皮瓣 (dorsal nasal rotation flap)、螺旋皮瓣 (spiral flap) 與 Peng 皮瓣 (Peng flap)。
鼻背旋轉皮瓣 鼻背皮瓣 (dorsal nasal flap, DNF) 是一種以鼻背動脈 (DNA) 為基礎的軸型旋轉皮瓣 (axial rotation flap) (Fig. 39-14)。6,12
DNF 雖可修復全層缺損 13 與鼻翼缺損 14，但最常用於重建鼻尖 (nasal tip) 或鼻背 (dorsum) 的部分層缺損 (partial-thickness defects)。此皮瓣自近端與外側鼻部較鬆弛的區域募集皮膚，使中等大小的遠端缺損得以重建而不造成鼻部變形。垂直軸較長的缺損最適合 DNF，因為皮瓣的多餘錐 (redundant cone) 也發生於此方向。以外側為基底的雙葉皮瓣 (bilobed flaps) 可能更適合水平軸較長的遠端中線與旁正中 (paramedian) 鼻部缺損。
外觀。請注意鼻部形狀相對保留。(D) 疤痕極不明顯。
皮瓣的曲線弧 (curvilinear arc) 自缺損的遠端緣起始。若自缺損的近端起始，則需要皮瓣作過度推進，可能導致不當張力或鼻尖變形。此弧由缺損遠端橫越鼻尖下部或軟三角 (soft triangle) 與鼻翼皺褶 (alar crease) 的頭側緣，掃向鼻面溝 (nasofacial sulcus)，然後繼續向頭側 (cephalically) 延伸至內眥 (medial canthus) 與橫向眉間皺褶 (transverse glabellar crease)。沿對側橫向眉間皺褶作一回切 (back-cut) 可改善皮瓣可動性，但應在對側內眥韌帶 (medial canthal tendon) 附近保留至少 7 mm 的皮膚以保護 DNA。若皮瓣無張力即可到達缺損，則無須延伸至眉間。
皮瓣以由尾側往頭側 (caudal to cephalic) 的方向掀起。鼻尖、側壁與鼻背上方的遠端皮瓣在鼻肌 (nasalis muscle) 深面的軟骨膜上 (supraperichondrial) 平面掀起。在鼻根處，分離轉至降眉間肌 (procerus muscle) 正上方更淺的平面。為改善皮瓣可動性，潛行分離 (undermining) 朝對側內眥延伸，須注意維持潛行分離平面恰位於骨膜上方並保留 DNA。
當潛行分離後的皮瓣以最小張力或鼻部變形滑向缺損時，即移除多餘錐 (redundant cone)。垂直方向的駝峰 (standing cone) 會縮小蒂部 (pedicle) 的大小，但可將鼻尖與鼻翼的抬高降至最低。較水平方向的駝峰可使蒂部大小最大化，但可能導致鼻尖或鼻翼的抬高。將駝峰切除至軟骨膜通常會橫斷鼻外側動脈 (lateral nasal artery)。若外科醫師擔心 DNA 可能無法供應遠端皮瓣足夠的血液，可藉由在真皮下 (subdermal) 平面切除駝峰來保留鼻外側動脈。然而，多餘的軟組織可能造成較臃腫的輪廓。
DNF 的關鍵縫合 (key suture) 將皮瓣的前緣 (leading edge) 對合至缺損最遠端或最尾側的部分。放置此縫合後鼻部應僅發生最小變形。第二針關鍵縫合沿鼻面溝重新對合繼發缺損。臉頰皮膚的推進可藉由在皮下脂肪、恰位於提上唇鼻翼肌 (levator labialis superioris alaeque nasi) 淺面處潛行分離臉頰來輔助。其餘皮瓣沿線再放置額外縫合，並仔細注意使皮膚邊緣外翻 (evert)，但應避免鼻面溝處的過度外翻 (hypereversion)。若作了眉間切口，謹慎將眉間皮膚的脂肪與真皮削薄，使其接近較細緻的內眥皮膚厚度，可改善內眥處的輪廓相配。若未作眉間切口，外科醫師可能會發現需藉由將一 Burow 錐 (Burow’s cone) 帶入內眥區域以移除小幅的組織冗餘。
螺旋皮瓣 螺旋皮瓣 (spiral flap) 是一種弧度緊密、介於 180 and 270 degrees 之間的旋轉皮瓣。15 此
皮瓣最適合鼻翼溝 (alar groove) 與鼻尖外側 (lateral nasal tip) 的缺損 (Fig. 39-15)。雖然此皮瓣有狹窄的蒂部與細長的遠端尖端，但來自鄰近鼻外側動脈 (lateral nasal artery) 的豐沛血液供應使皮瓣維持存活。
弧形切口 (arciform incision) 的起始點位於鼻部缺損的遠端與內側面。此弧延伸成一個四分之三圓，終止於鼻面溝 (nasofacial sulcus)。皮瓣連同或不連同橫向鼻肌 (transverse nasalis) 一併掀起，並如螺旋般朝缺損旋轉。皮瓣細長的遠端尖端如鉤狀般彎曲以重建鼻翼溝。皮瓣細長遠端尖端可能發生部分壞死 (partial necrosis)，但沿鼻翼溝的二期癒合 (second-intention healing) 仍可得到合理的美學結果。沿鼻尖與側壁的繼發缺損以分層縫合 (layered closure) 縫合。
Peng 皮瓣 Peng 皮瓣 (Peng flap) 是一種雙側旋轉皮瓣 (bilateral rotation flap)，用於修復鼻尖與鼻遠端鼻背 (distal dorsum) 的缺損 (Fig. 39-15D)。16 可將其概念化為雙側 DNF。旋轉皮瓣的起始點影響生物力學：自缺損遠端起始弧形切口會使皮瓣尖端較窄且較易壞死 (necrosis)，但皮瓣僅需最小的遠端推進即可到達遠端缺損。樞軸限制 (pivotal restraint) 會在皮瓣旋轉時使其縮短，因此預期鼻尖會有部分向上的繼發運動 (secondary motion)。自缺損近端起始弧形切除會形成較寬的皮瓣尖端，但皮瓣需要較多的遠端推進以覆蓋缺損。顯著的繼發運動可能抬高鼻尖。
無論起始點為何，皮瓣均朝中央旋轉並於鼻中線縫合。一個駝峰 (standing cone) 在缺損的上方形成，需切除以恢復輪廓。一個繼發缺損沿弧形切除的外側面形成。閉合繼發缺損可能造成鼻翼外擴 (flaring of the ala) 或壓迫下外側軟骨 (lower lateral cartilages) 的外側腳 (lateral crura)，尤其當皮瓣用於修復鼻遠端缺損時。
V–Y 島狀蒂皮瓣 V–Y 島狀蒂推進皮瓣 (V–Y island pedicle advancement flaps) 與其他滑動皮瓣 (sliding flaps) 不同之處，在於其全部血液供應均來自皮瓣的底面 (undersurface) (Fig. 39-16)。設計一個三角形皮瓣，三角形的底部位於鼻部缺損的邊緣。在其餘兩肢上穿過真皮作切口，形成賦予此皮瓣名稱的「島 (island)」。鼻部皮膚相對黏附於下方的軟骨與表情肌 (muscles of facial expression)，因此皮瓣在切開真皮後可能無法推進。在多數情況下，必須在其中一個皮瓣肢上切開下方肌肉，並將皮瓣在肌肉深面潛行分離。17 在對側肢上將皮膚自肌肉淺面釋出，皮瓣通常即可獲得足夠的可動性以朝缺損推進。若皮瓣仍受限，可能需要部分切開肌蒂 (muscle pedicle)。在皮瓣兩側都切開肌肉雖可增加可動性，但可能危及皮瓣的存活。
一旦皮瓣充分游離，即以一針關鍵縫合 (key suture) 將皮瓣前緣朝缺損推進。預期會有繼發運動 (secondary motion)，尤其在皮瓣仍受限時。皮瓣後緣 (trailing edge) 的繼發缺損以一期縫合閉合，形成一條形似「Y」的縫線。
為避免抬高鼻尖與鼻翼，皮瓣通常設計成沿水平向量自鼻側壁或鼻翼外側朝中線募集皮膚。V–Y 皮瓣也可設計成由上往下移動，但屆時較可能抬高鼻尖與鼻翼。
圖 39-14：鼻背旋轉皮瓣 (dorsal nasal rotation flap)。(A) 設計一個鼻背皮瓣 (dorsal nasal flap) 以修復此高大、遠端的鼻部缺損。(B) 術中照片展示分離的各個平面。鼻背與鼻尖在軟骨膜上方掀起。鼻根與眉間在肌肉上 (supramuscular) 平面分離。(C) 術後即時
圖 39-15：(A) 設計一個螺旋皮瓣 (spiral flap) 以修復此前鼻翼溝 (anterior alar groove) 的小型、深層缺損。(B) 術後即時外觀。(C) 較長期追蹤下不明顯的疤痕。(D) Peng 皮瓣 (Peng flap) 是一種雙側旋轉皮瓣，用於修復鼻尖與鼻遠端鼻背的缺損。
圖 39-16：V–Y 島狀蒂推進皮瓣 (V–Y island pedicle advancement flap) 範例。(A) 前鼻翼溝的小型、深層缺損。(B) 將傷口以柱狀延伸至鼻翼緣，並於鼻翼溝與游離緣切出一個 V–Y 推進皮瓣。(C) 皮瓣沿其蒂部向前推進，沿後鼻翼溝留下一個繼發缺損。(D) 術後即時外觀。(E) 術後外觀，疤痕不明顯且鼻部輪廓保留。