內眥 (Medial Canthus)
內眥 (medial canthus) 的複雜解剖結構，為眼周外科醫師帶來特殊的挑戰。29,30 內眥皮膚形成蹼狀畸形 (web) 的傾向雖可能隨年齡惡化，但相當恆定。橫跨眥部的蹼狀形成 (webbing) 若未積極預防則易於發生，原因在於其凹陷的輪廓、眉部所需的垂直移動，以及眶緣內薄而易動的皮膚與頰部、鼻部相對較厚且束縛的皮膚相鄰。內眥重建中可將蹼狀形成風險降至最低的基本原則包括：在眥部次單位 (canthal subunits) 內設計皮瓣、將皮瓣與移植物的尺寸設定得足以覆蓋眥部的凹陷
並順應顏面表情肌的垂直移動，以及將皮瓣懸吊至骨膜 (periosteum) 與眥部支撐組織 (canthal support tissues) 以導引張力。12–14 在概念上，內眥的次單位由分隔眶內較薄而易動皮膚與頰部、鼻部較厚束縛皮膚的眶緣附著處，以及內眥的水平頂點所定義 (Fig. 38-13)。14 將皮瓣結合於眥部次單位內並將其懸吊至眥部支撐組織，是修補眥部缺損以可靠地避免蹼狀形成的基石。12
由於其與生俱來的凹陷與複雜的解剖結構，內眥的缺損常採用二期癒合 (second-intention healing) 與植皮 (skin grafting)。31–33 二期癒合對於眥部頂點附近的小型、表淺缺損是理想選擇。全層皮膚移植 (full-thickness skin grafts) 亦常用於修補內眥缺損，甚至用於較深的缺損，尤其在腫瘤監測 (tumor surveillance) 為高度優先考量時。
儘管如此，內眥的皮瓣修補往往能優化結果，並有助於避免移植物與二期癒合的缺點與限制。對於位於眥頂 (canthal apex) 處或其上方的缺損，以眉間皮膚 (glabellar skin) 為基礎的斧頭型旋轉皮瓣 (hatchet-type rotation flaps) 是理想選擇 (Fig. 38-14)。34 切口可隱藏於自然皺紋 (rhytids) 中，且組織儲備量充足，故皮瓣可自由旋轉入眥部。皮瓣基底可為較深的缺損提供體積，或為表淺缺損加以削薄，並可輕易懸吊至眥韌帶 (canthal tendon) 以保留自然的眥部凹陷。高度的移動性與極少的可見疤痕使此皮瓣成為此區域的主力皮瓣 (workhorse)。眉間旋轉皮瓣 (glabellar rotation flaps) 可與多種以下方為基礎的皮瓣結合，以修補包含內眥上部的較大缺損。35 在有指徵時，可探查淚小管 (canaliculi) 並予以插管 (canalized)，並小心不要使其受創，以確保通暢。28 淚液引流系統 (lacrimal drainage system) 的損傷可能需要重建；然而許多病人，尤其是患有乾眼症 (dry eyes) 的老年病人，反因此一中斷而受益，並不需要修補。
懸吊至骨膜或眥韌帶的島狀蒂（V–Y 型）推進皮瓣 (island pedicle [V–Y type] advancement flaps)，對於位於眥頂處或其下方的表淺與深層缺損（包括突破眶隔 (orbital septum) 的較深缺損）可能是理想選擇 (Fig. 38-15)。36–41 切口線可部分隱藏於鼻面溝 (nasofacial sulcus) 的陰影中，且內側頰部皮膚可輕易地在顴部脂肪墊 (malar fat pad) 上方移動。島狀蒂皮瓣可懸吊至骨膜或眥韌帶以保留眥部的輪廓。島狀蒂皮瓣在此區域具有優勢，因其只需最少的潛行剝離 (undermining) 即具有龐大的移動性、不需切除多餘的錐狀組織 (redundant cones)，且設計與執行皆容易而有效率。這些皮瓣最好設計成有足夠
的長度以避免蹼狀形成，然而寬度略小以避免針墊狀隆起 (pin-cushioning)。一如眼瞼成形術 (blepharoplasty)，當眶隔被突破時，皮瓣被動員並懸吊就位，而不縫合眶隔。眶隔留待自然癒合，以避免隨傷口收縮而產生牽繫 (tethering) 與眼瞼退縮 (lid retraction)。
較大的缺損可用旋轉、轉位或推進皮瓣的組合來修補，以避免蹼狀形成。將多餘錐狀組織導向眥部以避免蹼狀形成的雙側菱形轉位皮瓣 (bilateral rhomboid transposition flaps)，對於較大的內眥缺損十分有用 (Fig. 38-16)。最大的內眥缺損可能需要取自遠處部位的全層
皮膚移植，或來自前額的兩階段植入皮瓣 (two-stage interpolation flaps)，以提供足夠的組織覆蓋。
對於接近瞼緣的較小缺損，以鬆弛的眼瞼皮膚為基礎的眼瞼推進皮瓣 (lid advancement flaps) 是理想選擇 (Fig. 38-17)。切口在接近睫毛線 (lash line) 處製作，並水平推進以將蹼狀形成的風險降至最低。即使對於最小的缺損，懸吊縫線 (suspension sutures) 也可有助於在傷口收縮期間支撐皮瓣。
懸吊縫線可置放於骨膜或內眥韌帶 (medial canthal tendon) 中。12–14 對內眥的血管解剖結構的深入了解，以及發展完善的觸覺敏銳度，對於精確的置放至關重要。懸吊縫線藉由將縫針以淺角度穿入並穿出骨膜或眥韌帶而置放於內眥，並避免過深地穿透其下方的淚囊 (lacrimal sac)。皮瓣固定於眥部內的凹陷處。
圖 38-13：內眥次單位 (medial canthal subunits)：將皮瓣結合於眥部次單位內並將其懸吊至眥部支撐組織 ()，是修補眥部缺損以可靠地避免蹼狀形成的基石。眶緣內的皮膚相較於周圍較厚且束縛的皮膚更薄而易動，易隨張力收縮。*
圖 38-14：斧頭皮瓣 (hatchet flap)。(A) 位於眥頂處及其上方的內眥缺損。(B) 以充足的眉間儲備量 (glabellar reservoir) 為基礎的皮瓣，在中層脂肪內潛行剝離，切口置於既存的皺紋 (rhytid) 中。(C) 懸吊縫線置放於內眥韌帶 (medial canthal tendon) 並距皮瓣邊緣 1 cm 處。(D) 術後在最大張力下眥部凹陷得以保留。
圖 38-15：附眥部懸吊的 IPF（島狀蒂皮瓣，island pedicle flap）。(A) 位於眥頂處及其下方的內眥缺損（箭頭指示內眥韌帶與眶脂肪墊 (orbital fat pad)）。(B) 以易動的顴部脂肪墊 (malar fat pad) 為基礎的皮瓣，懸吊縫線置放於內眥韌帶並距皮瓣邊緣 1 cm 處。眶隔留待癒合而不縫合，以防止牽繫。(C) 術後 2 週無張力的皮瓣，凹陷得以保留且淚點 (punctum) 位於淚湖 (lacrimal lake) 中。
圖 38-16：雙菱形皮瓣 (double rhomboid flaps)。(A) 涉及眥部至鼻根 (nasal root) 的大型缺損。(B) 在缺損上方與下方設計兩個菱形轉位皮瓣。(C) 術後 5 年癒合良好的皮瓣，無蹼狀形成。
圖 38-17：眼瞼推進皮瓣 (lid advancement flap)。(A) 位於內眥頂點下方的垂直走向缺損。(B) 製作睫毛下切口 (subciliary incision)，潛行剝離皮瓣，並將懸吊縫線置放於內眥韌帶。(C) 以漸進張力 (graduated tension) 輕緩收緊眥部懸吊縫線。(D) 術後凹陷得以保留且無垂直張力。