過度肉芽組織 (Excessive Granulation Tissue)
過度肉芽組織 (Excessive Granulation Tissue)
過度肉芽組織 (excessive granulation tissue) 被視為一種異常傷口癒合 (abnormal wound healing) 的型態，常見於二期癒合 (wound healing by second intention)。150 相關因素包括傷口部位、發炎延長、基質金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinases) 失衡，以及過度血管新生 (excessive angiogenesis)。雖然在二期癒合中適量的肉芽組織 (granulation tissue) 被認為是有利的，但過多的肉芽組織會藉由阻礙纖維母細胞增生 (fibroblast proliferation) 而抑制傷口癒合。肉芽組織外觀呈鮮紅肉色且脆弱易碎 (friable)，並可能突出於正常皮膚的水平面之上。過度肉芽組織的處理包括以 silver nitrate 破壞、雷射消融 (laser ablation)、燒灼 (cautery)、刮除 (curettage)，或以剃除 (shave removal) 移除組織。中至高效價局部類固醇 (medium- to high-potency topical corticosteroids) 亦曾成功用於治療。150,151
疤痕 (Scarring) 皮膚癌手術後的疤痕可深刻影響社會心理功能 (psychosocial functioning)，尤其當疤痕位於頭頸部時。152 對許多病人而言，手術的成功與否常與最終疤痕的美觀外觀相連結。手術疤痕的表現往往多變，並可能具有多項必須處理的特徵，以達到最佳的疤痕縮減效果。疤痕可能以異常紅斑 (erythema) 或色素變化 (pigmentation)、硬度、可見度、輪廓不規則，以及其他負面因素為特徵。此外，疤痕的位置、所在部位、年齡，以及病人的膚質皆應納入考量。對許多手術疤痕而言，時間將化解許多不良特徵。
採用多種不同能量模式的雷射治療 (laser therapy) 已被證實可改善疤痕特徵。153,154 磨皮術 (dermabrasion) 是治療手術疤痕的另一種方法，對皮脂腺豐富的鼻部皮膚 (sebaceous nasal skin) 特別有用。155 若疤痕長期未呈現良好特徵，可嘗試手術疤痕修整 (surgical scar revision)。可運用多種技術，包括疤痕切除合併線性縫合 (scar excision with linear closure)、Z 形成形術 (Z-plasty)、W 形成形術 (W-plasty)，以及幾何斷線縫合 (geometric broken line closure)。155 手術疤痕修整技術詳述於第 35 章。
肥厚性／蟹足腫疤痕 (Hypertrophic/Keloid Scars)。肥厚性疤痕 (hypertrophic scars) 與蟹足腫 (keloids) 是兩種異常傷口癒合型態，其特徵為對皮膚損傷反應所致的局部纖維母細胞增生與過度膠原蛋白 (collagen) 生成。肥厚性疤痕傾向侷限於疤痕線內，而蟹足腫則延伸超出疤痕邊緣。肥厚性疤痕常較蟹足腫更早出現，通常於術後 4 weeks 內。蟹足腫則可能於創傷或手術後數月至一年才發展。156 肥厚性疤痕可在未介入下自行消退，而蟹足腫則不會，且確實常於手術移除後復發。蟹足腫在深膚色病人的胸部與背部較為常見，且亦常見於二期癒合傷口的部位。157 相對地，擴張性疤痕 (spread scars) 傾向較為萎縮，中央組織薄且脆弱。擴張性疤痕發生於高張力、高使用度的部位（肩部、胸部、背部），以及在感染或傷口裂開 (dehiscence) 的情境下。
肥厚性疤痕與蟹足腫的第一線治療為病灶內類固醇注射 (intralesional steroid injections)。158 雖然此方法被認為大致有效，但可能伴隨皮膚萎縮 (cutaneous atrophy)、色素改變，以及微血管擴張 (telangiectasias)。159 對蟹足腫而言，再切除 (re-excision) 合併壓力治療 (pressure therapy)、術後放射治療 (postoperative radiation)，以及病灶內類固醇注射亦曾成功施行，160,161 且有一項研究展示了再切除合併以後退式縫合 (set-back suture) 閉合並配合術後放射治療的有效組合。162 最後，silicone gel sheeting、585- or 595-nm pulsed-dye laser、冷凍治療 (cryotherapy)、病灶內 5-fluorouracil (5-FU)、interferon alfa-2b 注射、非消融性分段雷射 (fractional nonablative lasers)，以及消融性雷射治療 (ablative laser treatment) 對蟹足腫亦可能有益。163–168
縫線軌跡痕 (Suture Track Marks)。當表皮縫線 (epidermal sutures) 留置時間超過必要、或縫得過緊時，常出現軌跡痕 (track marks) (Fig. 36-13)。104 術後水腫 (postoperative edema) 因增加表皮縫線的張力而傾向加劇軌跡痕。為預防軌跡痕，應盡早拆線、藉由施行充分的潛行剝離 (undermining) 使傷口張力最大幅度降低、使用埋藏式真皮或皮下縫線 (buried dermal or subcutaneous sutures) 以減張，並於特定解剖部位使用適當尺寸的縫線。近期一項隨機對照試驗 (randomized controlled trial) 發現，在術後疤痕美觀方面，後退式縫合 (set-back suture) 優於埋藏式垂直褥式縫合 (buried vertical mattress suture)。148 只要已置入真皮縫線以減張，亦可使用組織黏著劑 (tissue adhesives) 或黏著膠條 (adhesive strips) 取代表皮縫線，以預防軌跡痕。169
活門現象 (Trapdoor Phenomenon) 活門現象，又稱針墊化 (pin-cushioning)，是因疤痕隆起高於周圍皮膚表面所致的輪廓不規則。此異常疤痕最常見於鼻部與上皮膚唇 (upper cutaneous lip) 的皮瓣 (flaps) (Fig. 36-14)。不規則的皮瓣輪廓可能由多種因素造成，包括淋巴或靜脈阻塞、術後缺血 (postoperative ischemia)、消退中的血腫 (resolving hematoma)、疤痕肥厚、過多的皮下脂肪或皮瓣組織，以及疤痕攣縮 (scar contracture)。此變形通常於術後 3 weeks to 6 months 內出現，並可藉由最佳皮瓣設計、受區 (recipient site) 的廣泛潛行剝離、轉角的方形化處理（相對於圓弧修剪）、適當地削薄皮瓣，以及審慎使用真皮縫線以重新對合肌肉與真皮來預防。可能的治療包括以掀起並削薄皮瓣的手術修整、病灶內類固醇注射，以及磨皮術 (dermabrasion)。隨著時間推移，未介入下亦可能見到改善。170,171
游離緣回縮 (Free Margin Retraction) 游離緣 (free margins) 是皮膚表面未附著於周圍組織的解剖區域。臉部常見的游離緣為眼瞼 (eyelid)、耳廓螺旋緣 (helical rim of the ear)、鼻翼緣 (alar rim of the nose)，以及唇紅唇 (vermilion lip)。由於它們對手術重建或疤痕攣縮所產生的張力幾乎不具抵抗力，游離緣易受到扭曲變形 (Fig. 36-15)。
這些自然輪廓的破壞在美觀上令人不悅，且在功能上具有重要意義。眼瞼外翻 (Ectropion) 可導致閉眼困難，伴隨後續的乾眼 (dry eyes) 與角膜刺激；鼻翼緣回縮 (alar rim retraction) 可造成鼻閥阻塞 (nasal valve obstruction)；而唇外翻 (eclabium) 則可導致在形成緊密口腔封閉 (oral seal) 時的困難。
為預防這些併發症，手術閉合必須設計成使游離緣上的張力最小化；此目標常藉由將閉合張力向量 (closure tension vectors) 導向與游離緣垂直，以避免將游離緣「拉」離原位來達成。172 軟骨移植 (Cartilage grafts) 可用於預防鼻翼緣回縮，而 Frost 縫合 (Frost sutures) 可於術後即刻期用於預防眼瞼外翻，然而它們無法彌補設計不良的閉合。173 在游離緣附近使用二期癒合或放置皮膚移植 (skin grafts) 時應格外謹慎，因為可能發生臨床上顯著的攣縮。游離緣回縮的治療包括病灶內類固醇與疤痕修整。
圖 36-13：擴張性手術疤痕 (spread surgical scar)。
圖 36-14：鼻部轉位皮瓣 (transposition flap) 的針墊化或活門變形 (pin-cushioning or trapdoor deformity)。
圖 36-15：游離緣攣縮 (contracture of a free margin) 造成 (A) 下眼瞼整形術 (lower blepharoplasty) 後的眼瞼外翻 (ectropion)，以及 (B) 插補皮瓣壞死 (interpolated flap necrosis) 後的鼻翼回縮 (alar retraction)。