雷射與光照治療途徑 (LASER- AND LIGHT-BASED APPROACHES)
雷射與光照治療途徑 (LASER- AND LIGHT-BASED APPROACHES)
最初的 2002 年疤痕處置共識指引涵蓋了 CO2 lasers、argon lasers 與 pulsed-dye laser (PDL) 治療。此後，又出現了眾多其他療法，包括燒灼性與非燒灼性分次雷射 (ablative and nonablative fractional lasers)。Table 35-2 為疤痕修整 (scar revision) 微創方式的彙總。
585-nm PDL 是第一種廣獲接受、用於術後治療疤痕的雷射。4,9 PDL 以氧合血紅素 (oxyhemoglobin) 作為其發色團 (chromophore)，能有效鎖定疤痕組織內的小血管，改善紅斑 (erythema)。此一治療途徑亦可用於淺層皮瓣壞死 (superficial flap necrosis) 之後 (Fig. 35-2)。此外，PDL 已被用於肥厚性疤痕 (hypertrophic scars) 與蟹足腫 (keloids)，可能改善疤痕的柔軟度 (pliability)。9 雖然其確切作用機轉尚待釐清，但一般推測微血管破壞 (microvascular destruction) 與組織缺血 (tissue ischemia) 可能導致膠原蛋白重塑 (collagen remodeling)，且 PDL 治療可能降低蟹足腫中所發現的較高濃度 transforming growth factor-beta。10,11 在手術疤痕中，採用較長脈衝持續時間與較低能量密度的次紫斑 (sub-purpuric) 設定，可能展現優於紫斑 (purpuric) 設定的成果，不過兩者皆為有效。10,11 不良反應包括紅斑、腫脹、瘀斑 (ecchymoses) 與色素減退 (hypopigmentation)。此外，532-nm potassium titanyl phosphate (KTP) laser 或強脈衝光 (intense pulsed light, IPL) 亦可用於處理手術疤痕的紅斑。
磨皮術 (dermabrasion) 於 1953 年引進，是治療手術疤痕的另一種有用工具。12 磨皮術常於術後 4 to 8 weeks、在組織重塑 (tissue remodeling) 進行時施行，不過也可在明顯較晚的時間使用。13–15 最常見的不良反應包括色素減退與色素增加 (hypo- and hyperpigmention)、持續性紅斑、感染、病毒再活化 (viral reactivation)，以及罕見的蟹足腫形成。在磨皮術之後，以高能量短脈衝 CO2 lasers 或低功率連續波 CO2 lasers 進行燒灼性換膚 (ablative resurfacing) 曾風行一時，是一種有效的皮膚換膚方式，但其癒合時間長且需要術後傷口照護。16–18 相較於磨皮術，燒灼性 CO2 lasers 具有術野無血以及精準度提高（組織燒灼更具選擇性）的優點。19 然而病人會經歷結痂、滲液，且常有持續性紅斑，再上皮化 (re-epithelization) 約於 1 週時出現，紅斑則持續 4 to 8 weeks。不良反應包括色素減退與色素增加、粟粒疹形成 (milia formation)、感染、病毒再活化與疤痕形成。
近期，分次式燒灼性與非燒灼性雷射換膚 (fractional ablative and nonablative laser resurfacing) 用於疤痕修整的頻率日益增加。在分次換膚 (fractional resurfacing) 中，雷射會在皮膚表面正下方製造出多個微熱區 (microthermal zones, MTZs) 的損傷，伴隨選擇性壞死 (selective necrosis) 與新生膠原 (neocollagenesis)。20 此一技術會特別保留每一個顯微傷口周圍的組織，因而能加速癒合並縮短復原期 (downtime)。利用非燒灼性分次換膚的 1550-nm erbium-doped fiber laser 已被證實對手術疤痕有效。21 在一項比較非燒灼性分次換膚與 PDL 用於 Mohs 顯微手術 (Mohs micrographic surgery) 後的劈半疤痕 (split-scar) 研究中，非燒灼性分次換膚在整體美觀、色素異常 (dyspigmentation)、色素減退、疤痕厚度與質地方面均展現較佳成果。22 最常見的治療後事件包括皮膚乾燥與脫屑、紅斑、水腫、痤瘡樣疹 (acneiform eruption) 與病毒再活化，癒合於 1 週內發生。23,24 燒灼性分次換膚 (ablative fractional resurfacing) 同樣有被使用。25,26 由於保留了周圍區域的組織，燒灼性分次換膚可使再上皮化與紅斑消退於 7 天內完成，並具有更深的組織燒灼區。26,27 燒灼性分次換膚可能比非燒灼性分次換膚更有效，並已顯示對較厚的疤痕與萎縮性疤痕 (atrophic scars) 具有效用。1,27,28 一項萎縮性疤痕的小型系列研究顯示，每 1 to 4 個月施行一次、共三次的燒灼性分次換膚治療，可使疤痕體積平均減少 38%、最大疤痕深度平均減少 35.6%。27 相較於在改善疤痕內血管分布方面較有效的 PDL，燒灼性分次換膚在改善疤痕輪廓（包括疤痕厚度與柔軟度）方面展現較佳成果。29 在一項比較分次燒灼性雷射換膚與非燒灼性分次雷射換膚用於甲狀腺切除術後 (postthyroidectomy) 手術疤痕的研究中，分次燒灼性雷射換膚傾向改善疤痕厚度，而非燒灼性分次雷射換膚則在改善疤痕顏色（包括紅斑與色素沉著）方面較佳。30,31 此一益處應與燒灼性方式所見之較長復原期相互權衡。
最後，微針 (microneedling) 與微針分次射頻 (microneedle fractional radiofrequency) 亦被用於改善手術疤痕的功能性與美觀成果。皮下分離術 (subcision)——透過刺穿的皮膚插入針頭以矯正凹陷性疤痕 (depressed scars)——於 1995 年首次被報告。32 一項比較非燒灼性分次雷射與微針用於萎縮性痤瘡疤痕 (atrophic acne scars) 的小型隨機臨床試驗顯示，兩者皆具療效，而微針的不良反應較少（包括色素增加）。33 微針在動物模型中亦被證實能提高皮膚皮瓣的存活率，不過迄今尚無關於其治療手術疤痕療效的研究報告。34 目前在發展中的射頻微針 (radiofrequency microneedling) 亦被證實能藉由損傷網狀真皮 (reticular dermis)，引發組織重塑並增加彈性蛋白 (elastin) 與膠原蛋白的形成，從而改善痤瘡疤痕。35–37
圖 35-2：PDL 用於皮瓣壞死 (flap necrosis) 後的微血管擴張 (telangiectasia) 與紅斑。(A) 癌症切除後的缺損。(B) 旋轉皮瓣 (rotation flap) 修補。(C) 拆線時遠端壞死。(D) 保守傷口照護及三次 PDL 治療後的結果。
表 35-2：疤痕修整的微創方式 (Minimally Invasive Approaches to Scar Revision)。