Z 成形術變化型 (Z-plasty Variants)
Z 成形術變化型 (Z-plasty Variants)
雙對置 Z 成形術 (Double-opposing Z-plasty) 包含兩個彼此緊鄰放置的鏡像 Z 成形術皮瓣 (Fig. 27-3)。在三角形皮瓣轉位後（這些皮瓣會自然地相互交錯嵌合 (interdigitate)），會形成一個基底寬廣的大型皮瓣，並保留完整的血管網絡 (vascular network)。此種 Z 成形術應用主要用於皮膚可用量、鬆弛度或血供有限的區域。19 因此，此技術在瘢痕攣縮 (scar contractures)、蹼狀畸形 (webs) 或燒傷 (burns) 中最為有用。
跳舞的人 (dancing man) 是雙對置 Z 成形術技術的一種改良 (Fig. 27-4)。在此，各個 Z 成形術共用一個共同臂 (common limb)。跳舞的人最早由 Mustardé 描述，主要用於內眥贅皮區域 (epicanthal region)，20 後來則應用於皮膚攣縮 (skin contractures) 的釋放。21
不等三角形 Z 成形術 (unequal triangle Z-plasty) 是原始 Z 成形術技術的另一種變化 (Fig. 27-5)。不等的三角形皮瓣源自於使用不平行的側臂，以及側臂切口與中央切口之間互不相同角度的 Z 形切口。半 Z (half-Z) 是此方法的一個例子，其中一個 Z 成形術側臂與中央切口垂直 (Fig. 27-5C,D)。當區域皮膚存在不同程度的鬆弛度時（例如眼瞼區域 (palpebral area) 或覆蓋於瘢痕組織之上時），常採用不等角度的做法。
不等三角形 Z 成形術已被以創新的方式加以調整。Mutaf 等人設計了「閱讀的人 (reading man)」術式，這是不等三角形 Z 成形術技術的衍生型，用於修補圓形的皮膚缺損 (circular defects) (Fig. 27-6)。22 所形成的切口呈現出一個手持書本閱讀者的剪影，而皮瓣轉位可對直徑達 14 cm 的缺損達成有效縫合。22
在平均 15 個月 (15 months) 的追蹤中，一致的發現顯示所有病人均有持久的皮膚覆蓋與細緻的瘢痕。22
四瓣 Z 成形術 (four-flap Z-plasty) 對基本 Z 成形術做了適度的重新設計，在中央切口的末端額外加上兩道側臂，藉此將原始角度平分 (Fig. 27-7)。傳統上，四瓣 Z 成形術有兩種類型，即 120 度與 90 度 (the 120 and the 90 degrees)，各角度均對半分割以形成四個皮瓣。此技術最大的優點之一，是它透過建構並隨後轉位四個皮瓣，所提供的張力大幅減少與長度顯著增加。23 它能提供相當於兩個平行執行的 60 度 (60-degree) Z 成形術（增加 150%，每個 Z 成形術 75%）或兩個 45 度 (45-degree) Z 成形術（增加 100%，每個 Z 成形術 50%）的長度增益。24 因此，此技術常用於手部第一指間蹼 (first interdigital web space) 以及前頸與側頸 (anterior and lateral neck) 的瘢痕部位，這些部位的攣縮往往限制了原本正常的屈曲區域。四瓣 Z 成形術透過所獲得的額外長度來釋放這些嚴重的瘢痕攣縮。
四瓣 Z 成形術揭示了一項重要關係：轉位皮瓣的數量增加會帶來更大的長度增益。此關係同樣適用於以串聯方式排列的多重 Z 成形術 (multiple Z-plasties) (Fig. 27-8)。有時候，尤其是在長條攣縮的情況下，多個串聯的小型 Z 成形術優於使用單一個大型 Z 成形術，因為雖然兩種方法在沿中央臂的縱軸理論延長量相當，但複合式 Z 成形術 (compound Z-plasty) 在水平軸上沿側臂的橫向縮短較少，且跨越共同臂的張力較小。25 因此，對於長條線性瘢痕，建議採用多重 Z 成形術。此術式旨在將中央臂分割為若干節段，最終將張力分布於數個較小的橫向對角線上。這些力的重新導向可能改善瘢痕的外觀。
多重 Z 成形術的某些缺點，與相鄰轉位皮瓣對鄰近皮瓣所施加的張力程度有關。這不僅會增加理論長度增益的減損，也會導致皮瓣變形 (flap distortion)。多重 Z 成形術應用於蹼狀畸形時，可能導致鋸齒狀圖案 (sawtooth pattern)。26
傳統 Z 成形術技術及其相關變化型容易使瘢痕產生立體性延長 (stereometric elongation)，亦即膨出效應 (bulging effect) 或形成貓耳畸形 (dog-ear，即立起的圓錐 (standing cone))，尤其是在平坦表面上執行 Z 成形術時。27,28 雖然正常的張力與皮膚的彈性通常能抵消膨出效應，但結果並非總是完美無瑕，而缺乏彈性的皮膚最容易發生膨出。為了規避這些問題，Roggendorf 於 1983 年引入了平面測量 Z 成形術 (planimetric Z-plasty)，使延長僅在皮膚平面內發生。28 為達此目的，會建構一個角度為 75 度 (75-degree) 的 Z 成形術，其側臂切口為中央臂長度的兩倍 (Fig. 27-9)。接著將此中央切口往兩個方向延伸，在側臂切口末端與中央臂之間形成一條假想的對角線 (diagonal line)，其長度為原始側臂切口的兩倍。所形成的兩個三角形區域在皮瓣轉位之前予以切除。Roggendorf 計算出，平面測量 Z 成形術的效能（以皮膚延長量對瘢痕延長量的比值衡量）比經典 Z 成形術高出 28%。28 在實務上，由於病人與部位特性的差異，要預測延長效應具有挑戰性。儘管如此，能藉由執行平面測量 Z 成形術切除瘢痕的某些部分，仍是其優勢所在。此做法在治療伴有輕度攣縮的不規則瘢痕時很有用。
另一種 Z 成形術變化型是蜘蛛術式 (spider procedure) 設計。它將皮膚缺損轉換為一個等邊三角形 (equilateral triangle)，並以雙對置 Z 成形術的方式，由鄰近皮膚取得五個皮瓣加以縫合 (Fig. 27-10)。29
Z 成形術旨在改善瘢痕的外觀、在傷口縫合時釋放張力，並矯正瘢痕攣縮 (Figs. 27-11 to 27-13)。在治療瘢痕與攣縮時，必須從皮膚外科醫師可運用的眾多選項中，選出最適當的設計。有人提出，Z 成形術最大的優點在於以一道符合 RSTL 的新瘢痕，取代既有的、與 RSTL 相對立的不美觀瘢痕，30 不過並非所有證據都支持此一觀念。15
Z 成形術術式的評估與規劃所受的影響不僅止於單純的幾何學。17 結果的預測是公式化皮膚生物力學與直覺判斷的結合。雖然皮瓣動力學的原理是皮膚在張力下的活動性與可變形性的函數，但不同的皮膚延展性（即鬆弛度）會影響最終結果。Gibson 與 Kenedi 的臨床研究顯示，延長量從比其幾何計算所預期者少三分之一，到多三分之二不等。31 此種高度的變異性指出一個事實，即單憑幾何學並非結果的預測指標。其他研究也已證實類似的發現。32–34
併發症 (Complications)
雖然 Z 成形術是一項有用的工具，但併發症確實會發生。經操作的皮膚容易發生皮瓣壞死 (flap necrosis) 與血腫形成 (hematoma formation)，其中前者在角度小於 30 度 (30 degrees) 的 Z 成形術，以及需要頻繁操作的皮瓣尖端時較為常見。17,35 因此，最好避免使用如此銳角的 Z 成形術，並盡可能減少對三角形皮瓣尖端的直接操作。
結論 (Conclusions)
熟悉 Z 成形術做法可為外科醫師提供一項有用的工具，以釋放攣縮的瘢痕，並重新定向那些並未位於 RSTLs 之內的瘢痕。雖然將長瘢痕分解為較小、較不明顯的節段一直被推崇為 Z 成形術的一項益處，但能達成此目的的證據仍屬軼事性質。在考量蹼狀畸形與游離緣矯正時，Z 成形術是皮膚外科醫師不可或缺的工具。
圖 27-3：雙對置 Z 成形術 (Double-opposing Z-plasty)。(A) 此種改良由兩個彼此緊鄰放置的鏡像 Z 成形術組成。虛線代表反射軸 (axis of reflection)。皮瓣 a 與皮瓣 b 互換位置，皮瓣 c 與 d 亦進行類似的交換。(B) 轉位的最終結果。由於此應用主要用於皮膚可用量、鬆弛度或血供有限的區域，因此在治療瘢痕攣縮 (scar contractures)、蹼狀畸形 (webs) 或燒傷 (burns) 時最為有用。
圖 27-4：跳舞的人 (the dancing man)。Mustardé 的設計具有雙對置 Z 成形術的共通元素。請注意各個 Z 成形術共用一個共同臂 (common limb)。
圖 27-5：不等三角形 Z 成形術 (unequal triangle Z-plasty)。(A) 皮瓣常依重建區域而設計。在此，皮瓣角度各異。(B) 皮瓣互換位置，並圖示其最終放置。(C) 半 Z 成形術 (half-Z-plasty) 是不等三角形 Z 成形術的一種改良，其中兩個皮瓣之一為 90 度 (90 degrees)。(D) 半 Z 成形術的皮瓣進行轉位。請注意，不等三角形 Z 成形術在需要以盡可能少的變形移動少量組織的區域很有用，例如眼睛或唇部附近。此 Z 成形術技術在正常皮膚彈性有所變化的區域（例如眉毛 (eyebrows)）特別有用。
圖 27-6：閱讀的人 (the reading man)。(A) 不等 Z 成形術的一種改良，利用皮瓣轉位來修補圓形缺損 (circular defects)。(B) 三角形皮瓣交換的結果。閱讀的人已用於修補臉部與軀幹上的大型圓形缺損（直徑 1.5–14 cm）。
圖 27-7：四瓣 Z 成形術 (Four-flap Z-plasty)。(A) 四瓣 Z 成形術的圖示顯示 90 度 (90-degree) 角被平分為 45 度 (45 degrees)。(B) 在皮瓣轉位後，各皮瓣彼此交錯嵌合。四瓣 Z 成形術常用於釋放蹼狀間隙攣縮 (web-space contractures)。
圖 27-8：多重 Z 成形術 (Multiple Z-plasty)。(A) 對於較長的線性瘢痕，Z 的對角線與臂部存在相當大的張力，往往降低了單一 Z 成形術的價值。(B) 在多重 Z 成形術中，將一道長條線性瘢痕分割為較小的節段，每個節段各自進行 Z 成形術，將張力分布於許多較小的橫向對角線上。
圖 27-9：平面測量 Z 成形術 (Planimetric Z-plasty)。(A) 此版本的 Z 成形術採用 75 度 (75-degree) 角。側臂切口為中央切口長度的兩倍。一旦中央切口往兩個方向延伸後，便切除兩個三角形區域。(B) 皮瓣轉位的效果。此技術適用於矯正平坦表面上的瘢痕，並有助於避免其他類型 Z 成形術可能形成的隆起與凹陷，從而沿瘢痕軸向產生平滑的皮膚延長。
圖 27-10：蜘蛛術式 (the spider procedure)。(A) 此圖呈現一個三角形缺損與切口，形成五個皮瓣。箭頭標示出為修補三角形缺損所規劃的轉位方向。(B) 此圖表示在所有皮瓣轉位完成後，蜘蛛術式的最終結果。在將皮膚缺損轉換為等邊三角形後，此技術可用於高張力部位缺損的縫合。
圖 27-11：Z 成形術於蹼狀畸形矯正的應用。(A) 內眥 (medial canthus) 附近一處原發性缺損的術後照片。(B) 此照片闡述了眥褶 (canthal folds) 附近瘢痕形成的後期後遺症。內眥附近接受治療的病灶往往容易形成手術性蹼狀畸形 (surgical webs)。(C) 內眥與外眥蹼狀畸形可以 Z 成形術矯正。疊加的「Z」代表手術矯正所需的切口。請注意，Z 的中央臂覆蓋於主要的問題張力帶之上。(D) 在皮瓣轉位後，張力得以釋放。(E) 該病人在追蹤回診時所記錄之以 Z 成形術修補蹼狀畸形的照片。
圖 27-12：Z 成形術於內側眼瞼外翻修補 (medial ectropion repair) 的應用。(A) 左側內側眼瞼外翻 (medial ectropion) 的照片圖示。(B) 以手術記號筆繪製 Z 成形術的向量。(C) 在執行切口後，進行三角形皮瓣轉位以正確施行 Z 成形術技術。(D) 術後照片，代表以 Z 成形術技術修補內側眼瞼外翻的最終結果。請注意用於穩定的 Frost 縫合 (Frost suture)。(E) 該病人在追蹤回診時所記錄之以 Z 成形術修補眼瞼外翻的照片。
圖 27-13：以 Z 成形術治療瘢痕攣縮修補與眉毛不對稱。(A) 一名女性病人左側顴突 (malar eminence) 瘢痕攣縮的照片。亦請注意該病人的眉毛不對稱。(B) 在右側外側前額繪製多重 Z 成形術以矯正眉毛不對稱。(C) 術後即刻的外觀。(D) 該病人於追蹤回診時。請注意 Z 成形術手術部位已無瘢痕攣縮，且眉毛不對稱獲得矯正。