設計 (Design)
設計 (Design)
選擇適當的傷口與部位是執行此皮瓣成功的第一步。重要的是評估當島狀組織的環周邊緣 (circumferential margins) 被切斷時所能產生的活動量。雖然此皮瓣可用於鼻部或上唇等外觀敏感區域、直徑 ≥2 cm 的缺損，但島狀帶蒂皮瓣 (island pedicle flap) 通常適用於這些區域的小至中型傷口。鼻部皮膚僵硬，通常缺乏臉頰等其他部位的順應性 (compliance) 與柔韌性 (pliability)。此外，由於眾多鼻部美容亞單位 (nasal cosmetic subunits) 的弧度，次級移動 (secondary motion) 可能導致外觀上不理想的鼻部不對稱。
適當的設計對於島狀帶蒂皮瓣的執行與結果至關重要，並使外科醫師能以最小風險達到最佳且可重現的美學效果。一般而言，皮瓣被設計成一個等腰三角形 (isosceles triangle)，具有兩條較長的邊（側邊）與一條較短的邊（底邊）。皮瓣的長軸理想上應置於鬆弛皮膚張力線 (relaxed skin tension lines) 內，並可呈曲線狀以配合如鼻唇溝 (melolabial fold) 或唇紅緣 (vermillion border) 等區域。這使得癒合後的切口疤痕能隱藏於自然皮膚皺褶內，使其較不令人在外觀上困擾。
在其經典設計中，皮瓣被切於缺損相鄰處，且位於同一美容亞單位 (cosmetic subunit) 內 (Figs. 25-3 and 25-4)。皮瓣的方向沿切線朝遠離缺損的方向延伸。三角形帶蒂組織的長度通常為缺損寬度的三到四倍，等腰三角形的頂角 (apex) 角度約為 30 degrees。圍繞三角形島狀組織的切口深達皮下脂肪 (subcutaneous fat) 的層次。帶蒂組織也以垂直切口切至皮下組織深層，並可能包含肌肉或表淺肌肉腱膜系統 (superficial musculoaponeurotic system, SMAS) 的成分。外科醫師應熟悉各種結構的解剖變異，尤其是皮下組織各層中的血管。即使皮瓣覆蓋於某條具名血管之上，此血管也不與皮瓣一同剝離，因為帶蒂組織提供了足夠豐富的血管性皮下血管叢 (subcutaneous plexus)，以最大化皮瓣存活的機會。
關鍵在於，皮瓣相對於缺損應略微偏小。15 因此，皮瓣的寬度理想上應略小於缺損的寬度。這需要缺損周圍組織的次級移動，但可降低皮瓣癒合後突起的風險。也可使用固定縫合 (basting sutures) 來減輕陷阱門形成 (trapdoor formation) 的風險。
接著沿皮瓣邊緣進行潛行剝離 (undermine)，但不在帶蒂組織的底部進行。原始手術缺損周圍的皮膚也在同一層次進行潛行剝離。帶蒂組織本身保持完整、不過度剝離，以容許來自皮下血管叢足夠的隨機型 (random pattern) 灌流。若不當地剝離，皮瓣會因為供養組織所需的血液供應受損而面臨失敗的風險。帶蒂組織本身可包含表皮 (epidermis)、真皮 (dermis)、皮下組織 (subcutaneous tissue)、脂肪、肌肉，以及部分 SMAS。周圍邊緣的潛行剝離是在淺筋膜 (superficial fascia) 之上進行，以容許足夠的移動。這可在傷口閉合時將張力降至最低，並有助於防止前緣 (leading edge) 受牽拉而造成的內翻 (inversion)。在某些區域，例如沿著眼瞼緣 (eyelid margin)，皮瓣所產生的次級移動可能造成不理想的功能性或外觀性結果，例如眼瞼外翻 (ectropion)。
游離出島狀組織後，皮瓣應以 V-Y 的方式向前推進至原始缺損內。在推進皮瓣的同時，將需要次級組織移動，尤其考量到帶蒂組織體積龐大的特性。這個將皮瓣向前牽拉的動作也讓外科醫師能以目視判斷皮瓣的哪一部分需要更多的活動度。若外科醫師在移動過程中將手指放在帶蒂組織上，便可判斷出剩餘的阻力向量 (vectors of resistance)，並可進行額外的潛行剝離以解放此向量上的移動。皮瓣狹窄的尾端 (tail) 往往是需要額外潛行剝離以減少帶蒂組織推進限制的區域。對頂端 (apex) 或尾端進行積極的潛行剝離，可顯著改善皮瓣的活動度。
若帶蒂組織本身需要潛行剝離，則應極為小心地進行。外科醫師應在每一步潛行剝離後測試皮瓣的活動度，以盡量避免過度剝離帶蒂組織而損及其血液供應。通常，皮瓣的前緣也會被潛行剝離，但程度小於尾端。
此皮瓣的關鍵縫合 (key suture) 置於前緣中點的深層真皮以及缺損的對應點。理想上使用埋入式垂直褥式縫合 (buried vertical mattress) 或回退式縫合 (set-back sutures)。15 皮瓣頂端的尖端縫合 (tip stitches) 一般並非必要。可使用固定縫合 (basting) 或絎縫縫合 (quilting sutures) 以將皮瓣主體釘合固定，不過應小心避免結紮 (ligate) 皮瓣的血液供應。在所有真皮縫合完成後，帶蒂組織的隆起高度應低於周圍皮膚，可能低達 2 to 3 mm。隨著傷口收縮與癒合，帶蒂組織將相對於周圍皮膚的位置而隆起。
由於此設計的特性是帶蒂組織各邊皆為游離邊緣 (free margins)，此皮瓣特別容易發生陷阱門現象 (trapdoor phenomenon)，產生突起的美學外觀 (Fig. 25-5)。此併發症常於術後早期發生，且較常出現在內側臉頰 (medial cheek) 或唇部。將皮瓣設計偏小有助於將陷阱門變形 (trapdoor deformity) 降至最低，不過這需要缺損周圍邊緣的次級移動。外科醫師必須考量並預測此次級移動，方能正確地執行此皮瓣。
選擇以島狀帶蒂皮瓣修復的經典部位包括上唇 (upper lip)。此皮瓣可使用的其他區域包括上眉／顳部 (upper brow/temple)、上唇外側 (lateral upper lip)、內側臉頰 (medial cheek) (Fig. 25-6)、上鼻背 (upper nasal dorsum)，以及鼻翼溝 (alar groove)。其中某些部位可能需要使用改良型的皮瓣設計。
圖 25-3：經典上，皮瓣被設計成維持於同一美容亞單位 (cosmetic subunit) 內。
圖 25-4：皮瓣的尾端 (tail) 理想上可沿著美容亞單位邊界 (cosmetic subunit boundaries) 隱藏。
圖 25-5：針墊狀突起 (pincushioning)，或稱陷阱門現象 (trapdoor phenomenon)，是此設計經典可見的情形。
圖 25-6：此皮瓣可用於唇部與鼻部以外的部位，臉頰 (cheek) 缺損亦可被可靠地重建。