多葉轉位皮瓣的具體實例 (Specific examples of multilobed transposition flaps)
多葉轉位皮瓣的具體實例
雙葉皮瓣 (Bilobed flap)。若因原發缺損 (primary defect) 緊鄰皮膚的張力過大或會造成解剖變形而無法施行菱形皮瓣 (rhombic flap)，則雙葉皮瓣 (bilobed flap) 可抵達離缺損較遠的供區 (donor sites)。相較於菱形皮瓣，雙葉皮瓣的幾何構造與操作較為複雜。關於此主題已有許多極佳的回顧文獻。8–11 雙葉皮瓣最常用於修補鼻部或眼瞼附近的傷口，但幾乎可用於任何解剖部位 (Figs. 23-23 and 23-24)。12
如同菱形皮瓣，雙葉皮瓣亦約旋轉 90 度。然而，雙葉皮瓣將此旋轉分配於兩個葉片之間，每個葉片各旋轉 45 度。第二葉片納入一個 Z 成形術 (Z-plasty)，有助於將皮瓣推向原發缺損 (Fig. 23-25)。若原發缺損靠近游離緣 (free margin)，則關閉第二葉片供區（即第三缺損，tertiary defect）的張力向量一般應與游離緣平行，以維持其位置。為避免靠近游離緣之原發缺損處出現次發位移 (secondary motion)，第一葉片亦應設計成與原發缺損相符的大小。第二葉片的表面積可為原發缺損的 85% to 90%。以雙葉皮瓣修補鼻尖缺損 (nasal tip defect) 的設計細節如 (Fig. 23-26) 所示。
第一針關鍵縫合關閉第三缺損，並理想地將皮瓣推向原發缺損。第二針關鍵縫合將第一葉片嵌入缺損。此縫合的確切位置可能有所變動或需調整，以形成可避免解剖變形、對齊立起的圓錐 (standing cone) 並調整第一葉片大小的張力向量。第二葉片通常長度過剩，必須修剪至與次發缺損 (secondary defect) 相符。
三葉皮瓣 (Trilobed flap)。三葉皮瓣 (trilobed flap) 具有與雙葉皮瓣相似的組織力學，並有數項獨特的優點 (Fig. 23-27)。第一，其第三葉片使皮瓣能抵達離原發缺損愈來愈遠的組織儲庫，對於重建鼻遠端缺損 (distal nasal defects) 尤其有用。第二，第三葉片將旋轉弧 (arc of rotation) 延伸至 120 to 150 degrees，並可提供較有利於關閉第四缺損 (quaternary defect) 的張力向量。第三，額外的葉片帶來另一個 Z 成形術 (Z-plasty) 的好處，可降低轉位皮瓣所需的張力；當鼻遠端即使是輕微的張力都可能使游離緣變形時，這是一項重要的優勢。最後，第三葉片增加皮瓣蒂部 (pedicle) 的寬度。若立起的圓錐方位會切入雙葉皮瓣的蒂部，三葉皮瓣增大的蒂部尺寸可改善血液供應。13
圖 23-23：以雙葉皮瓣 (bilobed flap) 修補手背橈側 (radial dorsal hand) 的缺損。(A) Mohs 缺損。(B) 皮瓣設計。注意第三缺損 (tertiary defect) 較有利的位置，有助於關閉。(C) 術後即刻外觀。(D) 長期追蹤。
圖 23-24：以外側為基礎的雙葉皮瓣 (laterally based bilobed flap) 修補右側眶下頰部 (right infraorbital cheek) 的缺損。(A) Mohs 缺損與皮瓣設計。(B) 術後即刻外觀。(C) 長期追蹤（14 個月，以脈衝染料雷射 pulsed-dye laser 治療）。
圖 23-25：將雙葉皮瓣 (bilobed flap) 表現為兩個連續的 Z 成形術 (Z-plasties)，使皮瓣延長。
圖 23-26：鼻部雙葉皮瓣 (bilobed flap) 的關鍵設計原則。(A) 第一葉片的直徑約等於缺損的直徑。第二葉片的直徑為第一葉片的 80% to 85%，且不可過快漸縮。立起的圓錐 (standing cone) 於頂端為 30 度，並在不損及血管蒂的前提下盡可能垂直定向。(B) 適當大小的葉片可將鼻尖 (nasal tip) 處的次發位移降至最低（紅色箭頭）。最終供區的定向使其關閉時的主要張力向量與游離緣平行（綠色箭頭）。(C) 術後即刻外觀。注意並無游離緣變形。(D) 術後 8 個月、經脈衝染料雷射 (pulsed-dye laser) 治療後的外觀。
圖 23-27：三葉皮瓣 (trilobed flap) 具有數項設計優點。(A) 皮瓣旋轉 120 to 150 degrees，將最終缺損置於較有利的位置，使關鍵張力縫合能維持鼻翼緣 (alar margins) 的位置，並可形成寬廣而更穩固的血管蒂。三葉皮瓣亦獲得額外的 Z 成形術 (Z-plasty) 優勢。(B) 術後即刻外觀。注意鼻翼對稱性的維持。(C) 六個月追蹤。