眼瞼與眶下區 (Eyelid and Infraorbital Region)
眼瞼與眶下區 (EYELID AND INFRAORBITAL REGION)
從顳部 (temple) 與頰部 (cheek) 徵集組織鬆弛度 (tissue laxity) 的大型旋轉皮瓣 (rotation flaps)，用於閉合下眼瞼 (lower eyelid) 的手術缺損已將近半個世紀。1966 年，Mustarde 最初描述了一種大型旋轉皮瓣，沿下眼瞼—頰部交界 (lower eyelid–cheek junction) 向外側做一道長而大幅度的切口，向外上方 (superolaterally) 行進至顳部，再向下沿耳前頰部 (preauricular cheek) 延伸。16 此重建選項被命名為「Mustarde 皮瓣 (Mustarde flap)」，已證實對內側頰部 (medial cheek) 與下眼瞼的大型缺損很實用 (Fig. 22-12)。1970 年，Tenzel 描述了一種來自顳部、設計與移動方式相似的半圓形旋轉皮瓣 (semicircular rotation flap)。此皮瓣還納入了眼輪匝肌 (orbicularis oculi muscle)，意在修補下眼瞼中央或外側的全層 (full-thickness) 缺損。17 Tenzel 皮瓣的移動可進一步藉由外眥切開術 (lateral canthotomy) 與眥韌帶切開術 (cantholysis) 來協助。以此方法可修補寬度達下眼瞼三分之二的傷口。
如同許多其他旋轉皮瓣，這兩種皮瓣除了旋轉這個主要動作之外，也都運用了推進 (advancement)。沿皮瓣前端游離緣 (leading free edge) 的張力向量導向內側，而後緣 (trailing edge) 的張力則導向上方與外側、朝向顳部與耳前頰部。極少張力導向下方，從而將下眼瞼游離緣不希望的變形降至最低。如前所述，任何旋轉皮瓣的弧長與跨越次發缺損 (secondary defect) 的張力成反比。這些皮瓣的長切口線進一步確保跨越次發缺損的張力最小，並減輕眼瞼外翻 (ectropion) 的可能性。然而，Mustarde 本人也認知到，由於有額外的組織體積被帶往下眼瞼，來自頰部的大型旋轉皮瓣隨時間有下垂 (sag) 的傾向。18 他主張使用深層固定縫合 (deep tacking sutures) 與鼻中隔軟骨移植片 (septal cartilage grafts) 以支撐下眼瞼。
針對這些基本設計已有眾多修改被描述。有人主張在這些皮瓣的外側端使用 Z 成形術 (Z-plasty)，作為將其推向內側的手段。此舉能有效抵抗組織自然向外側回縮 (recoil) 的傾向。此外，半圓形皮瓣的倒置形式已被證實對修補上眼瞼 (upper eyelid) 的類似缺損很實用。19 Rao 與 Frank 描述了 Mustarde 皮瓣的一種修改，有助於修補內側眼瞼缺損。它將通常形成於缺損下方的立錐形 (standing cone) 作為 Burow 氏移植片 (Burow’s graft)，用以修補下淚點 (lower lacrimal punctum) 內側不長睫毛的邊緣。20 下眼瞼純粹的皮膚缺損非常適合以 Tenzel 半圓形皮瓣的一種修改來修補。其主要設計與組織移動與原始皮瓣相同，仍需要一個向上的弧形延伸 (superior arcuate extension)，以避免眼瞼不希望的次發性向下移動。然而，此皮瓣修改僅為皮膚層 (cutaneous only)，提起的層次在眼輪匝肌之上；而原始描述中的皮瓣則為肌皮 (musculocutaneous) 性質。
大型顳部與頰部旋轉皮瓣並非毫無缺點。如前所述，這些皮瓣的主要顧慮在於下眼瞼的支撐，以及預防可能導致眼瞼外翻 (ectropion) 的向下張力。藉由以寬大的外上方弧形切口將皮瓣放大 (oversizing)，以及使用懸吊縫合 (suspension sutures)，都有助於對抗此潛在陷阱。Mustarde 皮瓣尤其仰賴耳前頰部的鬆弛度。若無此鬆弛度，旋轉時可能發生不希望的張力，而易於導致遠端皮瓣壞死 (distal flap necrosis)。19 此外，由於局部淋巴系統 (lymphatic system) 受到破壞，持久性眼瞼水腫 (eyelid edema) 很常見。最後，頰部較厚皮膚與眼瞼較薄皮膚之間的質地不匹配 (textural mismatch) 也可能帶來挑戰。此點可藉由適當修薄皮瓣邊緣與謹慎的縫合技術來彌補。
圖 22-12：經典頰部旋轉「Mustarde」皮瓣 (Mustarde flap)——這個經典描述的旋轉皮瓣對於修補大型內側下眼瞼與內上頰部缺損很實用。沿下眼瞼做一道長而大幅度的切口，並進行廣泛的分離 (undermining)。圖中亦呈現了術後即刻與長期的結果，具有極佳的美容效果。沿鼻顏面溝 (nasofacial groove) 的冗餘通常需以立錐形 (standing cone) 去除。術後，眼瞼水腫 (eyelid edema) 與感覺缺失是常見的發現。