皮瓣動力學與設計 (Flap Dynamics and Design)
皮瓣動力學與設計 (FLAP DYNAMICS AND DESIGN)
如同任何皮瓣的設計，首先必須決定要徵集哪一處組織儲備庫 (tissue reservoir)。依定義，旋轉皮瓣 (rotation flap) 屬於滑動皮瓣 (sliding flap)，其組織儲備庫必須緊鄰已界定的手術缺損 (surgical defect)。在選擇組織儲備庫時，必須將美容次單位 (cosmetic subunits) 與游離緣 (free margins) 可能發生的變形納入考量。一旦確認了最適當的儲備庫，便從傷口沿著一個中央樞紐點 (pivot point) 向外延伸一道曲線狀弧 (curvilinear arc)。理想上，此弧形切口應落在鬆弛皮膚張力線 (relaxed skin tension line) 之內，但此點並非總能達成。皮瓣切開後，將皮瓣本身、原發缺損 (primary defect) 與次發缺損 (secondary defect) 全部廣泛分離 (undermined)。接著即可將皮瓣向內旋轉以填補原發缺損 (Fig. 22-1)。
此時，有兩處會明顯出現組織冗餘 (tissue redundancy)——即鄰近原發缺損的樞紐點，以及弧形切口末端的皮瓣基部 (flap base)。樞紐點處的冗餘可在皮瓣嵌入 (inset) 之前（將缺損「三角化 (triangulating)」）或之後，以立錐形 (standing cone) 的方式去除；而皮瓣基部的冗餘往往可藉由細緻的「二分律 (rule-of-halves)」縫合重新分布，或以立錐形去除。此冗餘是否顯著，取決於缺損的部位與大小。
皮瓣設計的一項關鍵考量是皮瓣的尺寸。所有旋轉皮瓣都會受到旋轉性縮短 (rotational shortening) 與樞紐約束 (pivotal restraint) 的影響——當皮瓣尖端向內旋轉以填補原發缺損時，皮瓣的弧長 (arc length) 會減少。這是由於皮瓣基部的組織約束所致。在臨床實務上，有兩種基本設計構成了多數旋轉皮瓣的初始架構。這兩種設計主要的差異在於皮瓣尖端的弧長與起始點 (takeoff point)。標準旋轉皮瓣的旋轉弧傳統上始於與缺損相切 (tangentially) 之處。在樞紐約束的力量作用下，皮瓣尖端在旋轉進入缺損時會縮短，必須將尖端向上推進才能完全填補缺口。其結果是部分張力轉移至皮瓣尖端，而該處本就是最易發生壞死 (necrosis) 的區域。為對抗此設計缺陷，Dzubow 描述了將皮瓣起始點作垂直偏移或「階梯式上移 (step-up)」的方法。1 換言之，此修改將皮瓣前緣 (leading edge) 的長度延伸超過手術缺損，可視為將皮瓣「放大 (oversizing)」(Fig. 22-2)。此做法使旋轉皮瓣能在皮瓣尖端僅承受最小張力的情況下填補缺損。然而，增加皮瓣前緣的長度會造成較大的次發缺損，視美容次單位而定可能並非所願。如此一來，又會增加跨越次發缺損的張力，必須加以考量。Lichon 等人運用豬隻模型 (pig models) 與張力測量裝置，在活體 (in vivo) 中清楚展示了這兩種設計之間張力的此消彼長。2
對旋轉皮瓣特徵的其他修改可協助組織移動並重新導引張力向量 (tension vectors)。使用逆向切口 (backcut) 能進一步減少樞紐約束，並協助皮瓣旋轉就位 (Fig. 22-3)。然而，必須謹慎留意所採用逆向切口的長度。逆向切口本質上會縮減蒂部 (pedicle) 的寬度，可能影響皮瓣灌流 (flap perfusion)。旋轉皮瓣旋轉弧的整體長度亦為關鍵要素。具體而言，旋轉弧長與跨越次發缺損的閉合張力成反比。當游離緣 (free margins) 與計畫中的次發缺損相當接近時，絕不可忽視此一概念。最後，應考量旋轉的總角度。活體研究顯示，一般而言 90 to 135 degrees 的旋轉角度較為適當。更鈍的旋轉角度並不會改善組織移動，事實上反而可能阻礙之。3
圖 22-1：旋轉皮瓣的幾何結構。(A) 紅色圓圈標示原發手術缺損 (primary surgical defect)。在確定組織徵集區域後，從原發缺損以相切起始點 (tangential start point) (B) 繞著一個中央樞紐點 (pivot point) (C) 拉出一道大幅度的曲線弧。可預期在樞紐點鄰近處出現組織冗餘 (D)，且往往會以立錐形 (standing cone) 預先去除之。
圖 22-2：旋轉性縮短 (rotational shortening)。(A) 以「傳統」相切起始角度 (tangential takeoff angle) 設計的旋轉皮瓣。樞紐約束 (pivotal restraint) 在皮瓣通過旋轉弧時實際上會縮短皮瓣尖端，並在皮瓣移動完成後對尖端施加額外張力。(B) 放大型 (oversized) 旋轉皮瓣設計可克服旋轉性縮短，但會造成較大的次發缺損 (secondary defect)，並可能產生更多組織冗餘。黑色箭頭，皮瓣的主要移動方向；紅色箭頭，樞紐約束的向量；紫色箭頭，次發缺損上張力最大的區域；紫色圓圈，潛在的組織冗餘。
圖 22-3：逆向切口 (backcut) 修改。(A) 設計了一個標準旋轉皮瓣，但偶爾需要額外的鬆弛度才能完成旋轉。(B) 設計並切開一道逆向切口。(C) 此舉使旋轉弧得以完成。(D) 最終閉合——逆向切口的次發缺損以 V-Y 方式 (V-Y fashion) 閉合。黑色箭頭，皮瓣的主要移動方向；紅色箭頭，組織約束向量；紫色圓圈，最終閉合處的張力。