皮瓣血流供應 (Flap vascularity)
皮瓣血流供應 (Flap vascularity)
如第 20 章詳細討論，皮瓣存活 (flap survival) 取決於可靠的血液供應。血液透過血管叢 (vascular plexuses) 的灌流 (perfusion) 會隨著與供血動脈或小動脈 (feeding artery or arteriole) 距離增加而減少。當灌流壓 (perfusion pressure) 過弱而無法維持血管通暢 (patent) 時，血流停止，繼而發生壞死 (necrosis)。推進皮瓣 (advancement flap) 中最易發生壞死的部位為遠端尖端 (distal tip)（因其滋養血管較少，且距供血動脈或小動脈最遠），以及在最大張力下縫合的皮瓣部分（因縫合產生的張力亦會對血管造成壓迫力）。
皮瓣長度與其蒂寬比 (length-to-width ratio) 對灌流有顯著影響。一般準則為，臉部的隨機型皮瓣 (random pattern flaps) 可輕易維持 3:1 的長寬比 (length-to-width ratio)，而軀幹與四肢者則最好以 2:1 比例設計。4,5 然而這些準則並非絕對，因為臉部豐沛的血液供應可維持長寬比明顯更大的皮瓣。事實上，許多眼瞼與耳輪緣 (helical rim) 6 的皮瓣經常以 4:1 或更大的長寬比施行。此外，皮瓣蒂 (pedicle) 寬度增加到某種程度後便無法再改善血液供應，因為灌流壓 (perfusion pressure) 可能不足以滋養一個過長的皮瓣。7
皮瓣抬升的解剖平面 (anatomic plane) 亦影響皮瓣的血管供應。較深的潛行分離平面 (undermining planes) 可能納入口徑較大、灌流壓較高的動脈，有利於灌流，但這必須與損傷重要解剖結構（例如顏面神經分支 facial nerve）的風險相權衡。
推進皮瓣的理想潛行分離平面 (undermining planes) 因解剖部位而異。8 對於臉部側面的大多數推進皮瓣，首選的解剖平面為淺層肌肉腱膜系統 (SMAS) 正上方，因為這可保護顏面運動神經 (facial motor nerves)、造出厚度足夠而具有穩固血管蒂 (vascular pedicle) 的皮瓣，並允許在真皮與皮下血管叢 (dermal and subcutaneous vascular plexuses) 深處進行乾淨而有效率的皮瓣抬升 (Fig. 21-5)。在前額中央、鼻與頭皮，通常首選 sub-SMAS 平面，因為此組織平面相對乏血管 (avascular)，且切斷終末運動神經分支 (terminal motor nerve branches) 造成臨床相關顏面肌無力的風險低。
廣泛的皮瓣潛行分離 (undermining) 可能降低深層限制 (deep restraint)，但也可能因切斷滋養皮瓣的垂直走向穿通血管 (perforating blood vessels) 而損及血液供應。潛行分離應從皮瓣尖端 (flap tip) 朝蒂部 (pedicle) 小心進行，僅達到取得足夠移動的程度即可。額外的潛行分離未必能改善皮瓣可動性，因為它並不影響佔主導地位的限制力——側向限制 (lateral restraint)。9 組織生物力學 (tissue biomechanics) 的研究已證實，廣泛潛行分離推進皮瓣並不會增加機械優勢或提升皮瓣可動性。10
圖 21-5：在臉部側面與頸部，淺層肌肉腱膜系統 (superficial musculoaponeurotic system, SMAS) 上方的潛行分離平面可保留最大的皮瓣血流供應，同時保護顏面運動神經分支 (facial motor nerves branches)；這些神經位於 SMAS 下方，並從肌肉的側下表面支配肌肉。