血管供應 (Vascular Supply)
血管供應 (Vascular Supply)
皮瓣具備充足的血管供應 (vascular supply) 對皮瓣存活而言至關重要。依定義，所有皮瓣皆提供其存活所需的氣體交換與營養支持的血管供應。皮瓣的基部 (base) 或蒂部 (pedicle) 是仍與手術缺損相鄰之皮膚相連的區域，並包含此血管供應的來源。皮瓣的尖端 (tip) 是皮瓣中離基部最遠的部分，也是因血液供應不足而最易發生壞死 (necrosis) 與失敗的部分。
將皮膚皮瓣分類的方式有許多種；其中一種方法是依血管供應來分類。採用此分類系統時，皮膚皮瓣的兩大類別為隨機型皮瓣 (random pattern flaps) 與軸型皮瓣 (axial pattern flaps) (Table 20-2)。隨機皮瓣 (random flaps) 指由無名動脈 (unnamed arteries) 供應者。在皮膚外科中，由於顏面部血管供應豐沛且吻合 (anastomoses) 眾多，可在臉上設計出幾乎無限多種的隨機皮瓣。隨機皮瓣的血液供應源自皮瓣基部肌皮動脈 (musculocutaneous arteries) 的穿通枝 (perforators)，並由真皮與真皮下血管叢 (dermal and subdermal plexuses) 中相互連接的血管輸送至尖端。軸型皮瓣 (axial flaps) 則相反，是在其蒂部納入一條有名動脈 (named artery) 者；此有名的中隔皮動脈 (septocutaneous) 或肌皮動脈 (musculocutaneous artery) 沿皮瓣的長軸走行。當皮瓣延伸超出該有名動脈所及的範圍時，其遠端部分在功能上即為軸型皮瓣的隨機型延伸。在皮膚外科中，最常遇到的軸型皮瓣是正中旁額瓣 (paramedian forehead flap)，其血液供應來自滑車上動脈 (supratrochlear artery)。
在規劃皮膚皮瓣時，必須考量影響末端灌流的各種作用力。血管灌流壓 (vascular perfusion pressure) 是血液流經血管的力量；此力量必須大於微血管阻力 (capillary resistance) 才能維持血管暢通。如預期所料，灌流壓會隨著與供血血管之距離增加而下降。若距離變得過大，灌流壓將降至血管的臨界閉合壓 (critical closing pressure) 以下，並因缺乏血液供應而發生壞死。9 此種與供血血管之距離和灌流壓之間的反比關係，在歷史上規定了皮瓣的長寬比 (length:width ratios) 應約為 3:1，以確保充足的血管供應。此理論受到 Stell 於 1979 年所做研究的挑戰，該研究顯示，雖然可存活的皮瓣長度由基部寬度所決定，但存在一個長度存活的上限，無法藉由加寬皮瓣基部來增加 (Fig. 20-3)。9–14
除了灌流壓與閉合壓之外，皮瓣移動時施加於血管上的張力 (tension) 也必須納入考量。一般而言，移動與血液供應彼此呈逆向 (countercurrent) 作用。正如同一條有彈性的橡膠管，當組織被拉伸以閉合原始缺損 (primary defect) 時，作用於血管上的張力會導致血管變窄，若張力變得過大，最終會使管腔 (lumen) 閉合。在血液供應豐沛的頭頸部，這是相當次要的考量；但在血液供應可能較為脆弱的軀幹與四肢，以及經放射照射或嚴重結疤的部位，則是重要的考量。
圖 20-3：皮瓣灌流與臨界閉合壓 (flap perfusion and critical closing pressure)。灌流壓 (perfusion pressure) 隨著與供應皮瓣之動脈與小動脈 (arterioles) 的距離增加而下降。一旦微血管灌流壓 (capillary perfusion pressure) 降至微血管阻力 (capillary resistance) 以下，血流即停止，並發生皮瓣遠端壞死 (distal flap necrosis)。注意其與部位的相依性，因為灌流壓較高的部位（如顏面部）較為寬容。
表 20-2：依血管供應分類的皮瓣 (Flap Categorization Based on Vascular Supply)。