技術 (Techniques)
技術 (TECHNIQUES)
雖然冷凍手術 (cryosurgery) 並無絕對禁忌症，但某些共病較可能與不良結果相關。其中一些包括已知的寒冷不耐受 (cold intolerance)、寒冷性蕁麻疹 (cold urticaria)、冷凍纖維蛋白原血症 (cryofibrinogenemia)、冷凝球蛋白血症 (cryoglobulinemia) 與雷諾現象 (Raynaud’s phenomenon)。膠原血管疾病 (collagen vascular disease)、多發性骨髓瘤 (multiple myeloma)、血液透析 (hemodialysis)、血小板低下 (thrombocytopenia)、無丙種球蛋白血症 (agammaglobulinemia) 與不明原因的血液惡質病 (blood dyscrasias)，也被列為相對禁忌症。9
有數項因素會影響冷凍手術所達成的組織破壞程度。當組織被冷凍時，會形成一個冰球 (ice ball)，可作為表面冷凍範圍的可見指標（圖 15-3）。然而，冷凍的深度——也稱為深度劑量 (depth dose)——可能較難判定。冰球會維持半球形 (hemispherical)，直到其達到 5 to 7 mm 的深度，此時便開始趨於平緩。對於超過此深度的病灶，熱電偶 (thermocouple) 可能有用。此裝置應以 25- to 30-degree 的角度插入皮膚，直到尖端到達病灶基部，可提供更準確的組織溫度判定，但這些裝置在臨床實務中鮮少使用。
冷凍手術所達到的溫度與由此產生的細胞損傷程度直接相關。黑色素細胞 (melanocytes) 對寒冷最為敏感，在 −4° to −7°C 的溫度範圍內即會發生不可逆的損傷。角質細胞 (keratinocytes) 在 −20° to −30°C 的溫度範圍內被破壞，而纖維母細胞 (fibroblasts) 的死亡發生於 −30° and −35°C 之間。惡性細胞 (malignant cells) 對冷凍誘發的損傷最具抗性，需低於 −40°C 的溫度才能將其破壞。10 因此，在治療惡性病灶時，建議將溫度終點設定在 −50° and −60°C 之間（圖 15-4）。
冷凍時間 (freeze time)，即冷卻的持續時間，是另一項重要的考量。一般而言，良性病灶需要較短的冷凍時間，且以單次凍融循環 (freeze–thaw cycle) 即可獲得充分治療。惡性病灶通常需要雙次凍融循環，且冷凍時間超過 45 seconds。
此外，冷凍的側向擴散範圍 (lateral spread of freeze)，即冷凍邊緣 (margin of freeze)，會依病灶類型而有所不同。對於良性病灶，2 to 3 mm 的邊緣即已足夠，而惡性病灶則可能需要 5 mm 或以上的邊緣。
某些不良反應，如疼痛與起水泡，在冷凍治療後應預期會發生；當這些反應變得無法忍受或進展為較長期的影響時，便可視為併發症。
在沒有局部麻醉劑 (local anesthetic) 或既有神經病變 (neuropathy) 的情況下，所有病人在治療過程中都會感到疼痛。許多病人會描述初期的灼燒感或刺痛感，可能進展為鈍性的搏動性疼痛。疼痛通常在數分鐘內自發消退。對身體某些部位——如耳朵、指尖、唇部、顳部 (temples) 與頭皮 (scalp)——的治療可能引起更劇烈的疼痛。此外，對頭皮、顳部或前額的冷凍手術偶爾可能伴隨偏頭痛樣 (migraine-like) 的頭痛。9
幾乎所有接受治療的病人也會出現局部性水腫 (edema)、水泡形成與紅斑 (erythema)（圖 15-5）。水腫的程度與治療的強度及病灶位置皆相關。眼瞼 (eyelids)、小陰唇 (labia minora)、唇部 (lips) 與包皮 (foreskin) 的皮膚較鬆弛，因此會發生較嚴重的水腫。9
色素脫失 (hypopigmentation) 或許是最常見的併發症。一項針對 421 個以冷凍手術治療的日光性角化症 (actinic keratoses) 之前瞻性研究報告，色素脫失發生率為 29%。色素脫失的發生率隨冷凍時間的延長而增加。11 此現象在機制上可能源於黑色素細胞 (melanocytes) 較角質細胞 (keratinocytes) 與纖維母細胞 (fibroblasts) 對寒冷更為敏感的事實。色素脫失在膚色較深者中尤為常見。矛盾的是，冷凍手術誘發的發炎之後也可能出現色素沉著 (hyperpigmentation)。
冷凍手術後也可能發生感覺與運動神經病變 (sensory and motor neuropathy)。神經病變的程度將取決於冷凍手術的劑量與病灶位置。一項關於冷凍治療相關感覺神經病變的研究顯示，所有受試者在 18 個月內均完全恢復。12 感染、萎縮 (atrophy)、出血 (hemorrhage)、粟粒疹 (milia)、肥厚性瘢痕 (hypertrophic scarring)、骨壞死 (bone necrosis)、眼瞼外翻 (ectropion) 與禿髮 (alopecia) 為其他已被報導的併發症。9
圖 15-3：當組織被冷凍時，會形成一個冰球 (ice ball)，可作為表面冷凍範圍的可見指標。
圖 15-4：不同細胞類型的寒冷敏感性 (cold sensitivity) 存在顯著差異。
圖 15-5：幾乎所有接受治療的病人也會出現局部性水腫 (edema)、水泡形成與紅斑 (erythema)。注意術後即刻的紅斑。