咀嚼肌 (Masseters)
咀嚼肌肥大 (Masseteric hypertrophy)
- 咀嚼肌肥大造成下臉沉重感與方形外觀，常被視為不美觀，尤其女性會男性化臉部；成因含遺傳傾向與咀嚼習慣。
- 大量證據支持以 BTX 縮小咀嚼肌肥大；所有市售 A 型肉毒桿菌毒素皆可成功應用。
- 注射須考量解剖：位置錯誤可能干擾笑肌 (risorius muscle) 造成臉部不對稱；深層且直接打入肌腹 (belly) 可降低不必要擴散風險。
- 技術：
- 先觸診咬合時下頜緣 (mandibular border) 沿線最大肥大點，標記為主注射點。
- 再於上外側 (superolateral) 約 1 cm 與上內側 (superomedial) 約 1 cm 各加打一點，呈倒三角形；上內側點須位於咀嚼肌內緣後方 1 cm。
- 保持注射點偏下、偏外，降低影響顴大肌 (zygomaticus major) 與笑肌的風險。
- 劑量：依肥大程度，每側肌肉初始可注射 20 to 30 units of ONA。多點注射（相對單點）可降低肌肉萎縮不均衡的風險。
- 注射後 4 週安排回診，必要時再修飾肌肉以達理想臉部輪廓。
圖 57-11：咀嚼肌不均衡萎縮。此病人以單點注射治療，該點出現過度萎縮，未治療區則出現相對異常的過度活動。左：靜止。中：咬牙。右：45 度角咬牙照。
圖 57-12：咀嚼肌縮減前後對照。注意下臉輪廓變得纖細，效果細緻而悅目。
嘴角下垂 (Downturned oral commissures)
- 降口角肌 (depressor anguli oris, DAO) 起於下頜外側面、斜線後方，止於口角的口輪匝結 (modiolus)，由顏面神經下頜支支配，主要功能為下降口角。
- DAO 過度活動會加重木偶紋（melomental fold / marionette line），呈現不悅、悲傷與老化下臉的印象。
- 以 ONA 化學去神經 (chemodenervation) 可改善外觀；但 modiolus 是顴大肌、笑肌、提口角肌 (levator anguli oris)、口輪匝肌 (orbicularis oris)、DAO、降下唇肌 (depressor labii inferioris, DLI) 等多條表情肌的止點，位置錯誤可能負面改變表情、發音與對稱。
- 技術／劑量：注射前請病人下拉嘴角以定位 DAO（避免誤打沿下頜止點的 DLI）；於每側沿下頜緣、距口角外側 1 cm 處，將 4 units of ONA 注入 DAO，以最準確命中其扇形肌腹並減少藥物擴散至鄰近肌肉。
下巴皺紋 (Chin wrinkling)
- 頦肌 (mentalis muscle) 為下唇主要外翻肌，亦上提下巴皮膚，纖維與口輪匝肌及 DLI 交織。
- 頦肌過度動態會造成不必要皺褶與橘皮樣 (peau d’orange) 外觀，做表情時最明顯。
- 技術／劑量：可將 4 units of ONA 直接注入下頜中央兩側頦肌肌腹的止點，或每側肌腹各注入 2 units of ONA，靠近中線以避免擴散至 DLI；並須注射夠深以避開較淺層的 DLI。
圖 57-8：口輪匝肌與頦肌注射。
頸部與胸部 (Neck and chest)
- 頸闊肌條索 (platysmal banding) 隨老化日益常見，垂直條索源自頸闊肌肥大。
- 技術／劑量：以一系列淺層注射點治療，自下頜線開始沿條索向下、間距約 2 cm；每點注射 5 to 10 units of ONA，每側最大劑量不應超過 50 units。
圖 57-13：頸闊肌條索注射。治療須依個人獨特解剖變異量身調整。
- 乳溝 (Décolleté) 皺紋亦對 BTX 有反應：依「項鍊紋 (necklace lines)」分布採 V 形注射點，每點深度 4 mm、5 to 10 units of ONA，總劑量通常介於 75 and 120 units。
- 有趣的是，胸部潮紅 (flushing) 也可能對此治療有反應而改善。