咀嚼肌 (Masseters)
咀嚼肌 (Masseters)
咀嚼肌肥大 (masseteric hypertrophy) 會帶來下臉部沉重與方形化的印象。遺傳傾向 (genetic predisposition) 與咀嚼習慣 (mastication habits) 共同促成此一特徵的發展，此特徵常被認為在美學上不討喜，尤其是在女性身上，因為它會使臉部男性化。有大量證據支持使用 BTX 來減少不必要的咀嚼肌肥大。所有市售的 A 型肉毒桿菌毒素 (type A botulinum toxins) 皆已成功用於此目的。70,82,83 在為咀嚼肌進行神經調節劑 (neuromodulator) 輪廓塑形時，選擇適當的注射點應將解剖學考量納入。84 注射位置錯誤可能導致笑肌 (risorius muscle) 受到干擾，進而造成臉部不對稱。將神經調節劑深層且直接注入咀嚼肌肌腹 (belly of the masseter muscle) 可能可降低不必要擴散的風險。下列技術可用於最佳化此區域治療的安全性與療效。首先，沿下頜緣 (mandibular border) 在咬合時觸診肌肉肥大最明顯之點，將此標記為主要注射點。接著，於該點約 1 cm superolateral 與 1 cm superomedial 處施打兩個輔助注射，呈倒三角形排列，並使 superomedial 注射點保持在咀嚼肌內側緣後方 1 cm。藉由沿肌肉保持在下方與外側，可降低不良影響顴大肌 (zygomaticus major) 與笑肌 (risorius muscle) 的風險。視肥大程度，初次每側肌肉可注射總計 20 to 30 units of ONA。相較於單點注射，採用多個注射點可將肌肉萎縮失衡的風險降至最低 (Fig. 57-11)。注射後 4 週安排回診，若有必要可進一步使肌肉變細，以達到理想的臉部輪廓 (Fig. 57-12)。
口角下垂 (Downturned oral commissures) 降口角肌 (depressor anguli oris, DAO) 起始於下頜骨外側面、斜線 (oblique line) 後方，止於口角處的口角軸 (modiolus)。它由顏面神經的下頜支 (mandibular branch of the facial nerve) 所支配，主要功能為下壓口角。過度活躍的 DAO 會促使口角紋／木偶紋 (melomental fold, marionette line) 加深，並造成不贊同與悲傷的印象。它也會使下臉部呈現老化的外觀。透過施打 ONA 對 DAO 進行化學去神經 (chemodenervation) 可改善此外觀，營造更年輕且充滿活力的觀感。然而，藥物的放置位置與劑量必須謹慎考量。口角軸 (modiolus) 是數條重要表情肌的止點，包括顴大肌 (zygomaticus major)、笑肌 (risorius)、提口角肌 (levator anguli oris)、口輪匝肌 (orbicularis oris)、DAO 與降下唇肌 (depressor labii inferioris, DLI)。因此，神經調節劑若在此區域放置錯誤，有可能對表情、發聲 (phonation) 與臉部對稱性造成負面改變。近期的解剖學研究已闡明針對 DAO 安全注射神經調節劑的適當位置。84 注射前，為避免在沿其下頜止點注射時誤打到 DLI，會請病人下拉嘴角以協助定位 DAO。在辨識此標誌之後，於兩側沿下頜緣將 4 units of ONA 注入 DAO，並保持在距口角外側 1 cm 處。85 以此方式，DAO 扇形的肌腹得以最準確地被瞄準，同時將藥物擴散影響鄰近肌肉組織的可能性降至最低。
下巴皺紋 (Chin wrinkling) 頦肌 (mentalis muscle) 是下唇的主要外翻肌，同時也有提升下巴皮膚的作用。其肌纖維與口輪匝肌 (orbicularis oris) 及 DLI 相互交織。86 過度動態的頦肌可造成不必要的皺紋與摺痕，並呈現橘皮樣 (peau d’orange) 外觀。在病人做表情時最能觀察到此效果。要矯正此現象，可將 4 units of ONA 直接注入頦肌兩側肌腹位於下頜骨中央的止點，或將 2 units of ONA 注入肌肉的每一側肌腹，並保持靠近中線以避免擴散至 DLI (Fig. 57-8)。同樣重要的是注射要夠深，以避免影響較表淺的 DLI。
頸部與胸部 (Neck and chest) 過度的頸闊肌帶狀突起 (platysmal banding) 是隨年齡增長日益常見的問題。垂直的帶狀突起是頸闊肌肥大 (platysmal muscle hypertrophy) 的結果。此區域的治療應以一系列表淺施打的注射點進行。注射自下頜線 (jawline) 開始，沿帶狀突起向下進行，間隔約 2 cm。每個注射點應給予 5 to 10 units of ONA，每側最大劑量不應超過 50 units (Fig. 57-13)。78,87
事實證明，胸前 (Décolleté) 皺紋也會對 BTX 治療有所反應。在此情境下，應採用沿「項鍊紋 (necklace lines)」分布的 V 形注射點模式。每次注射在 4 mm 的深度進行，每個注射部位給予 5 to 10 units of ONA。總劑量通常介於 75 and 120 units 之間。78,87
有趣的是，胸部的潮紅 (flushing) 也可能對此治療有所反應並獲得改善。88
圖 57-8：口輪匝肌 (orbicularis oris) 與頦肌 (mentalis) 注射。
圖 57-11：咀嚼肌 (masseter muscle) 的失衡萎縮。此病人僅以單一注射點治療咀嚼肌，結果在該點發生過度萎縮，同時在未治療區域出現相對異常的過度活躍。左圖：靜止時。中圖：咬緊牙關。右圖：以 45 度角拍攝咬緊牙關的照片。
圖 57-12：咀嚼肌縮減前後對照。注意下臉部輪廓變細，這是一種細微但令人愉悅的美學效果。
圖 57-13：頸闊肌帶狀突起 (platysmal band) 注射。再次強調，治療應量身打造以符合每個人獨特的解剖變異。