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削除治療 (SHAVE THERAPY)

背景與 LDS

• 長期靜脈功能不全 (venous insufficiency) 病人常出現脂皮硬化症 (lipodermatosclerosis, LDS)，表現為小腿皮膚色素沉著、硬結 (induration) 與發炎。
• 急性 LDS 易與蜂窩性組織炎 (cellulitis) 或各類脂膜炎混淆，特徵為劇痛、硬結、溫熱及內踝 (medial malleolus) 上方的紅或紫色脫屑斑塊。
• 慢性 LDS 為潰瘍前期，導致小腿纖維化與硬化，皮膚呈硬木質感、色素沉著及典型的倒置香檳酒瓶外觀 (inverted champagne bottle appearance)。LDS 硬結程度與相關 VLU 延遲癒合相關。
• 機轉未明，可能與纖維蛋白溶解異常 (fibrinolytic abnormalities) 有關。壓迫為 VLU 主要治療；LDS 可輔以纖維蛋白溶解療法如 stanozolol、oxandrolone、danazol。血栓後病因 (postthrombotic etiology) 最難治療。

削除治療概念

• 為治療合併 LDS 的難治性 VLU 而發展的手術技術，1987 年由 Quaba 等人首先提出，分層削除 LDS 後植皮。
• Schmeller 等人研究 80 名持續或復發 VLU 病人，潰瘍連同周圍 LDS 一併削除後覆以網狀分層植皮 (meshed split-skin graft)；術後 3 個月短期癒合率 79%（59 名病人中），長期癒合率 88%（18 名病人中）。

適應症

• 削除治療後接 STSG，適用於合併 LDS 的頑固性 VLU；無 LDS 時一般不需削除。
• 用於常規 STSG 失敗、環形 (circumferential) 小腿潰瘍，及與原發性靜脈功能不全、血栓後症候群或混合型潰瘍相關者。
• 可合併其他手術（如切除功能不全靜脈以減少病理性逆流）。

禁忌症

• 感染時不應開刀；出現潰瘍內紅斑、水腫及疼痛者應給抗生素，待感染緩解後再手術。
• 合併周邊動脈疾病可能限制術後壓迫繃帶或彈性襪的使用。

操作步驟

• 通常需全身或脊椎麻醉；若潰瘍小或 LDS 未侵及筋膜與皮下組織，可用局部或腫脹麻醉 (tumescent anesthesia)。
• 術前測量移植物大小（須大於原潰瘍），以毛氈筆標記 LDS 區。供皮區常為大腿外或內側；需較大移植物時可用臀部或腹部。同一供皮區重複使用須間隔至少 4 個月。
• 以皮刀 (dermatome) 取 STSG：0.3-mm 厚度已足以成功癒合，Schmeller 等人則用 0.4- to 0.6-mm 厚移植物。移除 LDS 之器械視術者經驗而定，文獻多描述使用 Schink Dermatome (Aesculap, Tuttlingen, Germany)。
• 以 Schink Dermatome 逐層切線狀移除整片 LDS，露出其下硬化區；術中常顯露穿通靜脈 (perforating veins)，出血以壓迫抬高小腿控制，出血嚴重則縫紮血管以減少燒灼。當周圍組織觸診變軟、硬結減輕即代表 LDS 已移除而終止削除。
• 硬化可能延伸至小腿筋膜 (fascia) 且難與筋膜區分，此時於筋膜上保留一薄層硬化組織。
• 最常以大腿 STSG 閉合；Schmeller 等人建議用組織膠 (tissue glue) 固定移植物，免除拆線或拆釘。

併發症與限制

• 術中血管操作有失血風險，嚴重者可能需輸血。
• 可能損傷血管、骨骼結構、肌腱與肌肉等鄰近與底層結構；皮刀若穿透至肌肉或骨膜，應立即以可吸收縫線修補。
• STSG 併發症與前述類似。

追蹤照護

• Schmeller 等人後續研究中，三十八%（Thirty-eight percent）病人移植區出現感覺減退 (hypoesthesia)。
• 原發性靜脈功能不全者癒合優於血栓後症候群（癒合率分別為 76% 與 58%）。
• 復發發生於 33% 病例，但這些潰瘍縮小至原大小的 80% 至 90%。部分病人壓迫使用與避免復發呈直接相關；削除治療不處理潛在靜脈功能不全，故強調病人遵從壓迫治療以獲最佳長期效果。