削刮治療 (SHAVE THERAPY)
SHAVE THERAPY
引言 (Introduction)
長期靜脈功能不全 (venous insufficiency) 的病人常出現顯著的併發症，包括脂性皮膚硬化症 (lipodermatosclerosis, LDS)。LDS 存在一系列疾病譜，其特徵為靜脈功能不全病人腿部皮膚的色素過度沉著 (hyperpigmentation)、硬化 (induration) 與發炎。97–99 急性 LDS 可能與蜂窩性組織炎 (cellulitis) 或各種脂膜炎 (panniculitides) 混淆，因為其特徵為劇烈疼痛、硬化、溫熱以及紅色或紫色的脫屑斑塊 (scaling plaques)，通常出現在內踝 (medial malleolus) 上方。98 慢性 LDS 被認為是潰瘍化之前的階段，會導致小腿的纖維化 (fibrosis) 與硬化 (sclerosis)。97,98 這造成受累皮膚呈現堅硬、木質般的質地，伴隨色素過度沉著與具特徵性的「倒置香檳瓶外觀 (inverted champagne bottle appearance)」。97 一般認為 LDS 的硬化程度與相關靜脈性潰瘍 (VLU) 的延遲癒合相對應。39 雖然其確切的發病機轉尚不清楚，LDS 可能與纖維蛋白溶解異常 (fibrinolytic abnormalities) 有關，因此可見於靜脈功能不全病人的腿部。99 壓迫 (Compression) 是 VLUs 的主要治療方式，而各種纖維蛋白溶解療法 (fibrinolytic therapies) 可作為 LDS 病人的輔助治療，包括 stanozolol、oxandrolone 與 danazol。100 然而，VLUs 可能對保守治療無效，其中以血栓後 (postthrombotic) 病因對治療最為頑強。101
削刮治療 (Shave therapy) 是一種為治療合併 LDS 的頑固性 VLUs 所開發的手術技術。它於 1987 年由 Quaba 等人首次提出，作為一種快速分層削刮並移除 LDS、隨後置放自體移植物 (autograft) 的方法。102 在 Schmeller 等人的一項研究中，80 名持續性或復發性 VLUs 的病人接受了削刮治療，並評估其治療的短期與長期效果。這些病人的潰瘍連同周圍的 LDS 一併移除，然後
以網狀分層皮膚移植物 (meshed split-skin graft) 覆蓋。術後 3 months 的短期癒合率在 59 名病人中為 79%，而長期癒合率在 18 名病人中為 88%。101
適應症 (Indications) 削刮治療後續接 STSG，適用於合併 LDS 的頑固性 VLUs。若無 LDS，一般不需削刮治療。它已被用於傳統 STSG 失敗、環狀腿部潰瘍 (circumferential legs ulcers)，以及與原發性靜脈功能不全 (primary venous insufficiency)、血栓後症候群 (postthrombotic syndrome) 或混合型潰瘍 (mixed ulcers) 相關之潰瘍的病人。103 它可與其他手術合併進行，例如切除功能不全的靜脈以減少病理性逆流 (pathological reflux)。101,103
禁忌症 (Contraindications) 在有感染的情況下不應啟動手術。出現潰瘍內紅斑 (erythema)、水腫 (edema) 與疼痛的病人應以抗生素治療，並應延後手術直到感染消退。合併的周邊動脈疾病 (peripheral arterial disease) 可能限制術後壓迫繃帶或彈性襪的使用。103
操作技術 (Procedural technique) 削刮治療通常需要全身麻醉或脊椎麻醉，除非潰瘍很小或 LDS 未延伸至筋膜 (fascia) 與皮下組織，在這種情況下可使用局部麻醉 (local) 或腫脹麻醉 (tumescent anesthesia)。開始前，必須先測量移植物的大小，並謹記其面積必須大於最初的潰瘍尺寸。LDS 區域應以氈尖筆 (felt-tip marker) 標記。通常以大腿外側或內側作為供區 (donor site)，但若需要較大的移植物，則可使用臀部或腹部。在先前供區可再次使用之前，至少必須間隔 4 months。103
STSG 使用取皮機 (dermatome) 採取，取皮機可調整移植物的厚度。已注意到 0.3-mm 的厚度足以成功癒合，不過 Schmeller 等人使用 0.4- to 0.6-mm 厚的移植物。103,104 可使用各種器械移除 LDS，視外科醫師的經驗而定。103 已有眾多研究描述使用 Schink Dermatome (Aesculap, Tuttlingen, Germany)。103,104
使用 Schink Dermatome 將整個 LDS 區域以切線方向 (tangentially) 逐層移除，露出其下方的硬化區域。手術過程中常會顯露出穿通靜脈 (perforating veins)，出血則藉由壓迫並抬高腿部來控制，或在出血量大時縫合血管以盡量減少燒灼 (cauterization) 的需求。一旦觸診時周圍組織變軟且硬化程度減輕，即表示 LDS 已被移除，便終止消融 (ablation) 過程。硬化過程
可能向下延伸至小腿的筋膜，不過可能難以與筋膜區分。在這些情況下，會在筋膜上方保留一薄層硬化組織。103
閉合最常以來自大腿的 STSG 達成。Schmeller 等人建議使用組織膠 (tissue glue) 固定移植物，以免除拆除縫線或釘針的需要。101
併發症與限制 (Complications and limitations) 由於手術過程中的血管操作，有失血的風險，在嚴重情況下可能需要輸血。對下方與鄰近構造的損傷，例如血管、骨性構造、肌腱與肌肉，皆為可能的併發症。若取皮機穿透至肌肉或骨膜 (periosteum)，應立即以可吸收縫線 (absorbable sutures) 修補。103 STSG 的併發症與上述所描述者相似。
後續照護 (Follow-up care) 在 Schmeller 等人後續的一項研究中，於繼發於原發性靜脈功能不全或血栓後症候群的不癒合 VLUs 病人中，評估了削刮治療的長期後遺症。三十八%的病人在移植區域出現感覺減退 (hypoesthesia)。原發性靜脈功能不全病人的癒合情況相較於血栓後症候群病人較為良好，癒合率分別為 76% 與 58%。復發發生於 33% 的病例，不過這些潰瘍縮減至原本大小的 80% to 90%。在某些病人中，使用壓迫與避免復發之間有直接相關，因為削刮治療並未處理潛在的靜脈功能不全。因此，他們強調病人遵從壓迫治療對於最佳長期結果的重要性。104