前言 (Introduction)
- 慢性傷口 (chronic wounds) 為常見問題，是醫療體系中重大的罹病率 (morbidity) 與費用來源，造成顯著的經濟與醫療負擔。
- 傷口可源自多種病因與機轉：手術、外傷、燒傷、壓力，以及疾病狀態如靜脈功能不全 (venous insufficiency)、糖尿病 (diabetes mellitus)、周邊動脈疾病 (peripheral arterial disease)、風濕病 (rheumatologic diseases) 與自體免疫疾病。
- 傷口癒合 (wound healing) 為界定明確的過程，含四個重疊階段：止血 (hemostasis)、發炎 (inflammation)、增生 (proliferation) 與重塑 (remodeling)；涉及多種細胞、細胞激素 (cytokines)、生長因子 (growth factors)、細胞外基質 (extracellular matrix, ECM) 物質與蛋白酶 (proteases) 的高度調控協調。
- 當任一階段被中斷或延長，便產生不利的傷口微環境與延遲癒合，形成慢性傷口。
- 細胞與分子層次延遲癒合的因素：纖維母細胞 (fibroblast) 與角質細胞 (keratinocyte) 老化或失能、缺氧、細胞激素與生長因子濃度改變、基質金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinase, MMP) 活性異常、感染、細菌負荷改變與生物膜 (biofilm) 形成、慢性發炎。
- 慢性傷口處置目標：將傷口環境恢復為急性、可癒合傷口的狀態，使增生、細胞移行與重塑得以進行。
- 標準照護以多項基本原則為基礎，如減壓 (off-loading) 與壓迫 (compression)；外科手術方法日益用於增進癒合機會。
- 多種手術治療選項：清創 (debridement)、植皮 (skin grafting)、皮膚替代物 (skin substitutes)、削除療法 (shave therapy)、V-Y 皮瓣 (V-Y flaps)。
入門要點
- 對傷口應清創至何種程度並無明確指引，但清創應以移除無生機組織為導向，包括覆蓋的焦痂 (eschar)、傷口周圍胼胝 (periwound callus) 與傷口床內的纖維性腐肉 (fibrinous slough)。
- 常需多次清創，因清創頻率與較大的癒合效益相關。
專家要點
- 植皮時，供皮區選擇取決於可被隱藏的能力、與受皮區皮膚的相似度、潛在不適與癒合能力。
- 植皮或施用皮膚替代物前，須完成適當的傷口床準備 (wound bed preparation)，如清創與感染治療，以確保成功。
- 皮瓣 (flaps) 應妥善規劃並適當設定大小，以維持因傷口閉合張力而可能受限的灌流。
別忘了
- 為控制滲液並避免植皮與皮膚替代物下方積液，應選擇吸收性敷料以防移植物抬升。
- 多數情況下手術治療無法矯正疾病的根本病理生理；病人應持續標準照護，包括 VLU 病人的壓迫治療、DFU 與壓瘡病人的傷口床準備維持與減壓。
陷阱與注意
- 接受植皮或皮瓣手術者，成熟期可能超過一個月；需小心追蹤並減少劇烈活動。
- 所有手術皆有風險，任何旨在癒合慢性傷口的介入都可能有造成進一步傷口形成與惡化的風險。
病人衛教重點
- 慢性傷口的手術介入通常不處理疾病根本病因，因此屬於治療而非根治。
- 因術後癒合過程冗長，病人應高度配合並就計畫手術接受衛教。
帳務要訣
- 多數慢性傷口療法可使用皮瓣與植皮的標準碼集計費。
- 這些手術通常有九十天的整體期 (90-day global periods)；術後期間就額外手術與就診計費時應謹慎。