引言 (Introduction)
第 53 章 慢性傷口 (Chronic Wounds)
Penelope Kallis、Olivia Hughes、Flor MacQuhae、Ingrid Herskovitz、Robert S. Kirsner
摘要 (SUMMARY)
慢性傷口 (chronic wounds) 是常見的問題，也是醫療體系中罹病率 (morbidity) 與支出的主要來源。
雖然慢性傷口的標準照護建立在數項基本原則之上，例如減壓 (off-loading) 與加壓 (compression)，但手術方式 (surgical approaches) 在這類傷口的處置中愈來愈常被使用，用以增進癒合，並提高某一特定傷口得以癒合的機會。
初學者要點 (Beginner Tips)
對於傷口應被手術清創 (surgically debrided) 到何種程度，目前並無明確的指引；不過清創 (debridement) 應以移除不具活性的組織 (nonviable tissue) 為目標，包括覆蓋於上的焦痂 (eschar)、傷口周圍的胼胝 (periwound callus)，以及傷口床 (wound bed) 內的纖維素性腐肉 (fibrinous slough)。
往往需要進行多次清創，因為清創頻率與更大的癒合效益相關。
專家要點 (Expert Tips)
在植皮 (skin grafting) 時，供皮區 (donor site) 的選擇應依其能否被隱藏、與受皮區皮膚 (recipient skin) 的相似度、潛在的不適感，以及癒合能力來決定。
在植皮或應用皮膚替代物 (skin substitutes) 之前，必須先達成適當的傷口床準備 (wound bed preparation)，例如清創與感染的治療，以確保成功。
皮瓣 (flaps) 應妥善規劃並設計適當的大小，以維持血流灌注 (perfusion)，否則灌注可能因傷口閉合的張力而受限。
別忘了！(Don’t Forget!)
為了控制滲液 (exudate) 並防止液體在移植皮膚 (graft skin) 與皮膚替代物下方積聚，應選擇具吸收力的敷料 (absorbent dressings)，以防止移植物被抬起。
在多數情況下，手術治療並不能矯正疾病的潛在病理生理機轉 (pathophysiology)；因此病人應持續接受標準照護治療，包括對 VLU 病人施以加壓治療 (compression therapy)，以及對 DFU 與壓瘡 (pressure ulcer) 病人維持傷口床準備與減壓。
陷阱與注意事項 (Pitfalls and Cautions)
在接受植皮或皮瓣手術的病人中，成熟過程 (maturation) 可能需要超過一個月；需要審慎的追蹤，並儘量減少劇烈活動。
所有外科手術都帶有風險，任何旨在使慢性傷口癒合的介入治療，都可能有導致進一步傷口形成與惡化的風險。
衛教重點 (Patient Education Points)
針對慢性傷口的手術介入一般並未處理疾病的潛在病因 (etiology)；因此，它們代表的是一種治療 (treatment)，而非治癒 (cure)。
鑑於術後所需的癒合過程相當漫長，病人應具備高度動機，並對所規劃的手術充分了解。
帳務要點 (Billing Pearls)
慢性傷口的多數療法可使用皮瓣與移植物的標準代碼集 (standard code sets) 來計費。
這些手術通常具有 90-day 的整體期 (global periods)；因此，在術後期間為額外的手術與就診計費時應格外謹慎。
引言 (INTRODUCTION)
第 53 章 慢性傷口 (Chronic Wounds)
慢性傷口 (chronic wounds) 是常見的問題，並構成重大的經濟與醫療負擔。所有傷口皆源自各式各樣的病因與機轉，包括手術、外傷、燒傷、壓力，以及諸如靜脈功能不全 (venous insufficiency)、糖尿病 (diabetes mellitus)、周邊動脈疾病 (peripheral arterial disease)、風濕性疾病 (rheumatologic diseases) 與自體免疫疾病 (autoimmune disease) 等疾病狀態。1 傷口癒合 (wound healing) 是一個定義明確的過程，由四個彼此重疊的階段組成：止血 (hemostasis)、發炎 (inflammation)、增生 (proliferation) 與重塑 (remodeling)。2,3 它涉及許多細胞類型、細胞激素 (cytokines)、生長因子 (growth factors)、細胞外基質 (extracellular matrix, ECM) 物質與蛋白酶 (proteases) 之間高度受調控、協調一致的努力，以恢復皮膚的完整性與功能。4 當這些階段中的任何一個受到干擾或延長時，便會形成慢性傷口，導致不利的傷口微環境 (wound microenvironment) 與傷口癒合延遲。3,5
在細胞與分子層面，造成傷口癒合延遲的因素包括纖維母細胞 (fibroblast) 與角質細胞 (keratinocyte) 的衰老 (senescence) 或功能失常、氧合不良、細胞激素與生長因子濃度的改變、異常的基質金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinase, MMP) 活性、感染、細菌負荷量的改變與生物膜 (biofilm) 的形成，以及慢性發炎。4,5 慢性傷口的處置旨在將傷口環境恢復為急性、正在癒合傷口的環境，使增生、細胞移行 (cell migration) 與重塑得以發生。1 針對慢性傷口有多種手術治療選項可供使用，包括清創 (debridement)、植皮 (skin grafting)、皮膚替代物 (skin substitutes)、削切療法 (shave therapy) 與 V-Y 皮瓣 (V-Y flaps)。