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頸部廓清術技術 (Technique for neck dissection)

頭頸部黑色素瘤 (Head and neck melanoma, HNM)

• HNM 佔所有皮膚黑色素瘤高達 25%，較常見於年長病人，病灶較常位於臉部而非頭皮、耳或頸部。
• 頭頸部組織空間有限、關鍵神經血管結構密集，加上美容考量，使原發黑色素瘤切除與淋巴結廓清面臨獨特挑戰。

頭頸淋巴引流型態

• 臉部與前頸病灶常轉移至顏面、頷下 (submandibular) 與前頸淋巴結。
• 後頭皮與後頸病灶常引流至耳周 (periauricular)、後枕 (posterior occipital) 與後頸淋巴結。
• 前頭皮（含前額）病灶常轉移至腮腺 (parotid) 與上頸淋巴結。
• 約 25% 的 HNM 淋巴結轉移位於腮腺，應考慮腮腺切除術 (parotidectomy) 合併頸部淋巴結廓清，因 27% 腮腺受侵病人頸部也藏有陽性淋巴結。
• 耳部淋巴引流多變，但最常包括耳周、耳後 (postauricular) 與上頸淋巴結區。

哨兵淋巴結與廓清範圍

• De Rosa 等對 3,442 名 HNM 病人作 SLNB 系統性回顧：15% 有陽性哨兵淋巴結 (SLN)；廓清時 13.7% 病人發現額外陽性淋巴結轉移。
• 目前對已知腮腺或淋巴結受侵者建議頸部廓清，範圍視疾病負荷而定。
• Martin 等評估 716 名頸部淋巴結轉移病人：根除性 (radical)、改良式根除性 (modified radical) 與選擇性 (selective) 頸部廓清之復發無差異。
• 一般應考慮移除含 SLN 的所有 level，以及有藏匿隱匿病灶風險的第二層 level；保留胸鎖乳突肌 (sternocleidomastoid)、內頸靜脈 (internal jugular) 與副神經 (accessory nerve) 幾乎總是可行。

肢體黑色素瘤之熱化隔離肢體灌注 (Hyperthermic isolated limb perfusion, HILP)

• HILP 為手術，可局部遞送高濃度化療藥（達全身治療所及濃度的 20 倍）至肢體，避免全身毒性。
• 高溫 (40–43°C) 本身即對癌細胞具細胞毒性，並可降低黑色素瘤腫瘤負荷；兩者合併被認為有協同殺細胞效果。
• 適用於無法手術的肢體黑色素瘤（原發、復發或衛星病灶），更常用於範圍過大無法 WLE 或復發性的在途轉移 (in-transit metastases)。HILP 無預防性角色，僅建議在已知病灶下作治療用途。

操作原理

• 以體外氧合與灌注將患肢循環隔離，需在直視下作大口徑動靜脈插管 (large-bore cannulation)；放置近端止血帶 (proximal tourniquet) 以限制經靜脈系統洩漏。
• 下肢最常插管外髂動靜脈 (external iliac artery and vein)，上肢則為腋動靜脈 (axillary artery and vein)。
• 完全血管隔離至關重要：大分支血管須結紮切斷，或以血管環/血管夾暫時阻斷。
• 插管接至體外氧合灌注機（含容積儲器、氧合器、熱交換器、幫浦）；以經皮溫度感測器 (percutaneous thermistors) 監測肢體溫度。
• 監測全身化療洩漏方法包括放射標記 99mTc、碘 131 (iodine 131) 及染料稀釋法；洩漏率大於 10% 應考慮停止灌注。

藥物與療效

• 加熱的 melphalan (L-phenylalanine mustard) 在臨床試驗中證實有效；治療反應率文獻報告不一。
• 完全反應約見於 25% 至 50% 病人，部分反應約見於三分之二病人。
• 其他研究藥物（部分合併使用）包括 TNFα、IFNγ、actinomycin、vincristine、cisplatin、fotemustine 及 interleukin-2，但未提供更佳結果；目前美國 HILP 僅使用 melphalan。

毒性

• 區域毒性：肢體水腫、紅斑、起水泡；偶見神經病變、關節僵硬與不能活動，血管併發症與腔室症候群罕見。
• 動脈切開部位的動脈血栓發生於高達 2% 病人；更嚴重的區域毒性並未與較佳結果相關。
• 全身毒性表現含腸胃不適（噁心、嘔吐、腹瀉）；術後應密切監測肢體腫脹，連續神經血管檢查並評估全身毒性徵象。