頸部淋巴廓清術技術 (Technique for neck dissection)
頭頸部黑色素瘤 (head and neck melanoma, HNM) 占所有皮膚黑色素瘤 (cutaneous melanomas) 的比例高達 25%。91 HNM 較常見於年長病人，且病灶較常位於臉部，而非頭皮、耳朵或頸部。92 頭頸部區域組織範圍有限、重要神經血管構造 (neurovascular structures) 排列密集，加上美觀考量，使得原發性黑色素瘤切除 (primary melanoma excision) 與淋巴結廓清 (lymphadenectomy) 面臨獨特的挑戰。
頭頸部淋巴系統 (lymphatics) 以數種具有臨床意義的模式進行引流。臉部與前頸部 (anterior neck) 的病灶常轉移至顏面 (facial)、頷下 (submandibular) 與前頸淋巴結 (anterior cervical nodes)。位於後頭皮 (posterior scalp) 與頸部的病灶常引流至耳周 (periauricular)、後枕 (posterior occipital) 與後頸淋巴結 (posterior cervical nodes)；而前頭皮（含前額）的病灶則常轉移至腮腺 (parotid) 與上頸淋巴結 (upper cervical nodes)。93 約 25% 的 HNM 淋巴結轉移位於腮腺 (parotid gland)，因此對於這類病人應考慮施行腮腺切除術 (parotidectomy) 併頸部淋巴結廓清術，因為有腮腺受侵犯的病人中，27% 在頸部會有陽性淋巴結 (positive nodes)。94 耳朵的淋巴引流變異性大，但最常包括耳周 (periauricular)、耳後 (postauricular) 與上頸淋巴結區 (superior cervical node basins)。
De Rosa 等人針對 3,442 名 HNM 病人的前哨淋巴結切片 (sentinel lymph node biopsy, SLNB) 進行了系統性回顧 (systemic review)，發現 15% 的病人前哨淋巴結 (SLN) 呈陽性。在淋巴廓清時，13.7% 的病人被發現另有陽性淋巴結轉移。58 目前對於已知有腮腺或淋巴結受侵犯的病人，建議施行頸部淋巴廓清術 (neck dissection)，而廓清的範圍取決於疾病負荷 (disease burden)。Martin 等人評估其對 716 名頸部淋巴結轉移病人的處置，發現在根治性 (radical)、改良式根治性 (modified radical) 與選擇性頸部淋巴廓清術 (selective neck dissections) 之間，復發率並無差異。95 一般而言，應考慮切除所有含有 SLN 的層級 (levels)，以及有藏匿潛伏疾病 (occult disease) 風險的次階層級 (second tier levels)。保留胸鎖乳突肌 (sternocleidomastoid)、內頸靜脈 (internal jugular) 與副神經 (accessory nerve) 幾乎總是可行的。
頭頸部黑色素瘤之熱療隔離肢體灌注 (Hyperthermic isolated limb perfusion for extremity melanoma)
熱療隔離肢體灌注 (hyperthermic isolated limb perfusion, HILP) 是一種外科手術，可將高濃度化療藥劑（最高達全身性治療所達濃度的 20 倍）局部輸送至肢體，以避免全身性毒性。96,97 高溫 (40–43°C) 對癌細胞本身即具細胞毒性，並已被證實能減少黑色素瘤的腫瘤負荷。98,99 兩者合併使用被認為具有協同性的殺細胞效果。HILP 可考慮用於無法手術的肢體黑色素瘤病人，包括原發、復發或衛星病灶 (satellite lesions)，但更常用於範圍過大而不適合廣泛局部切除 (wide local excision, WLE)、或屬復發性質的在途轉移 (in-transit metastases)。HILP 並無預防性角色，僅建議在已知有疾病存在時作為治療性用途。100
HILP 的基礎在於以體外氧合與灌注 (extracorporeal oxygenation and perfusion) 對患肢進行循環隔離 (circulatory isolation)，此需在直視下以大口徑插管 (large-bore cannulation) 建立動脈與靜脈通路。近端會放置止血帶 (proximal tourniquet) 以限制經由靜脈系統的滲漏。對於下肢，最常插管的是外髂動脈與靜脈 (external iliac artery and vein)；對於上肢則為腋動脈與靜脈 (axillary artery and vein)。患肢完整的血管隔離對於防止全身性毒性至關重要。因此，動脈與靜脈的大分支血管必須予以結紮並橫斷 (ligated and transected)，或以血管環 (vessel loops) 或血管夾 (vascular clamps) 暫時阻斷。一旦外科醫師將插管置入血管後，便將其連接至體外氧合灌注機 (extracorporeal oxygenation perfusion machine)，該機器由容量儲液槽 (volume reservoir)、氧合器 (oxygenator)、熱交換器 (heat exchanger) 與幫浦 (pump) 組成。肢體溫度以經皮熱敏電阻 (percutaneous thermistors) 監測，而監測全身性化療滲漏的方法有多種，包括使用放射性標記的 99mTc、iodine 131 與染料稀釋技術 (dye dilution techniques)。101–103 滲漏率大於 10% 應考慮停止灌注。104
加熱的 melphalan (L-phenylalanine mustard) 已在臨床試驗中被證實有效。100,105,106 文獻所報告的治療反應率各異。約 25% to 50% 的病人達到完全反應 (complete response)，而約三分之二的病人出現部分反應 (partial response)。107–110 另有多種藥劑也曾被研究，部分為合併使用，包括 TNFα、IFNγ、actinomycin、vincristine、cisplatin、fotemustine 與 interleukin-2。111,112 然而，這些藥劑並未提供更佳的結果，目前在美國 HILP 僅使用 melphalan。
HILP 的局部毒性可能包括肢體水腫 (edema)、紅斑 (erythema) 與起水泡 (blistering)。偶爾病人可能發生神經病變 (neuropathy)、關節僵硬 (joint stiffness) 與無法活動 (immobility)，不過血管併發症與腔室症候群 (compartment syndrome) 罕見。113 動脈切開處 (arteriotomy site) 的動脈血栓 (arterial thrombosis) 發生率最高達 2%。114 重要的是，較嚴重的局部毒性並不與較佳的結果相關。115 全身性毒性的徵象包括腸胃不適，含噁心 (nausea)、嘔吐 (vomiting) 與腹瀉 (diarrhea)。術後應密切監測病人是否有肢體腫脹的徵象，並接受連續的神經血管檢查 (neurovascular examinations)，以及評估是否有全身性毒性的徵象。