黑色素瘤廣泛切除的手術原則 (Surgical principles of wide excision in melanoma)
手術規劃與技術
- 影響原發皮膚黑色素瘤切除規劃的多重因素：組織學亞型、大小與部位、侵犯深度、未來淋巴結採樣/廓清需求、美觀、重建需求 (Table 46-3)。腫瘤學切除目標須與積極介入的併發症、功能與美觀考量取得平衡。
- 多數原發皮膚黑色素瘤以橢圓形切口 (elliptical incision) 切除以利一期縫合；設計長而窄的橢圓（至少 3:1），頂角 ≤30 度 (Fig. 46-1)，角落可削尖以縮小頂角。
- 因電燒灼 (electrocautery) 偽影會干擾組織病理判讀，切除最好以手術刀 (scalpel) 進行 (Fig. 46-2)；切穿真皮時應一次連續切穿整層真皮，避免多刀切割造成皮緣脆弱不規則與真皮懸垂。
- 檢體在一端頂點以縫線標記方向供病理判讀 (Fig. 46-3)，並檢視傷口止血。止血以電燒灼直接燒灼出血血管或經鑷子傳導電流；少數較大血管被切斷時應以縫線結紮。切緣至切除底部須與皮膚表面保持垂直。
縫合與閉合
- 多數傷口需做潛行分離 (undermining) (Fig. 46-4)，分層縫合。
- 筋膜摺疊 (fascial plication) 可用
2-0 polyglactin 910 (Vicryl)。 - 皮下層可用錐形針 (tapered needle)，以免切穿脆弱脂肪組織。
- 深真皮層以
3-0 polyglactin 910（錐形或反向切割針）縫合，採埋藏式 (buried) 使結位於下方，間距沿切除長度約半公分 (half a centimeter)。 - 最終淺真皮與表皮層以
4-0 polyglactin 910（切割或反向切割針）行皮下連續縫合 (subcuticular)，皮膚順針方向以免切削或形成「鈕扣孔 (button hole)」。傷口清洗後敷料覆蓋 (Fig. 46-5)；病人可帶敷料淋浴但勿浸水。
廣泛切除的寬度與深度建議
- 原發黑色素瘤的侵犯深度決定 WLE 的周邊邊界。歷史上以 3 至 5 cm (3 to 5 cm) 邊界切除；近三十年多項前瞻隨機對照試驗評估邊界寬度，現行 NCCN 邊界建議由此推導 (Table 46-4)。
- 深度 <2 mm 的三大試驗：
- 瑞典黑色素瘤組 (Swedish Melanoma Group)：989 例軀幹或近端肢體、深度 0.8 至 2 mm，2-cm 或 5-cm 邊界；總存活與無復發存活無顯著差異 → 建議 0.8 至 2 mm 用 2-cm 邊界。
- 法國惡性黑色素瘤研究組 (French Group of Research on Malignant Melanoma)：337 例、深度 <2 mm，2-cm 或 5-cm；無差異 → 建議 <2 mm 用 2-cm 邊界。
- Veronesi 等人：612 例、深度 <2 mm，1-cm 或 3-cm；轉移、疾病特異存活、總存活皆無顯著差異，但 1-cm 組於 1 至 2 mm 病灶局部復發率略高 → 結論：<1 mm 用 1-cm 足夠，<2 mm 較大邊界無存活益處。
- 共識：深度 <2 mm 用 2-cm 邊界、<1 mm 用 1-cm 邊界即足夠。
- 原位 (in situ) 病灶與 1 至 2 mm 深度仍有爭議：
- 原位病灶：1992 NIH 共識建議 5-mm 邊界，但近期多篇系列顯示 5 mm 對多達半數原位病灶可能不足；5-mm 邊界清除率介於 0% 至 86% (0% to 86%)，約 9-mm 邊界可達 97% (97%)。
- 1 至 2 mm 深度：Hudson 等人回顧 1,225 例 1-cm vs 2-cm，1-cm 組局部復發顯著增加但不影響總存活，與 Veronesi 一致。澳紐黑色素瘤試驗組正以第三期試驗評估厚度 >1 mm 的 1-cm vs 2-cm 邊界。潰瘍 (ulceration) 與有絲分裂 (mitoses) 等高風險預後標記或可進一步指引邊界。
- 深度 >2 mm 的三大試驗：
- Intergroup Melanoma Surgical Trial：740 例、深度 1 至 4 mm，2-cm 或 4-cm；局部復發與存活無顯著差異 → 結論 <4 mm 用 2-cm 安全；觀察到潰瘍是局部復發最大決定因子。
- 瑞典與丹麥黑色素瘤組合作：936 例、深度 >2 mm，2-cm 或 4-cm；總存活無顯著差異 → 建議 >2 mm 用 2-cm。
- 英國黑色素瘤組 (UK Melanoma Group)：900 例、深度 >2 mm，1-cm 或 3-cm；疾病特異存活無顯著差異但 1-cm 組有較差存活趨勢 → 結論 1-cm 對 >2 mm 不足。
- 共識：所有深度 >2 mm 的黑色素瘤，2-cm 邊界即足夠 (Table 46-5)。
- 切除深度： 相較邊界寬度，最佳深度研究稀少、仍未知；無共識指引（尤其相對於肌筋膜），亦無隨機對照試驗資料。肢體與軀幹多有充足淺層軟組織可達數公分深度；遠端肢體、頭頸與顏面則較常遇到肌筋膜並可能納入切除。Hunger 等人（213 例、>2 mm）與 Grotz 等人（278 例、>1 mm）均發現切除深筋膜無存活益處。Mayo Clinic 調查其外科醫師，約三分之二會分離至肌筋膜但不納入切除；常規作法為分離至肌筋膜而不納入。
圖 46-1：廣泛局部切除手術區域消毒與鋪單。
圖 46-2：以手術刀進行黑色素瘤廣泛局部切除。
圖 46-3：於黑色素瘤檢體放置定向縫線供病理判讀。
表 46-4：NCCN 原發黑色素瘤廣泛切除手術邊界指引。
表 46-5：評估黑色素瘤手術邊界的隨機對照試驗。