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黑色素瘤廣泛切除的外科原則 (Surgical principles of wide excision in melanoma)

有多項因素影響原發皮膚黑色素瘤切除的手術規劃，包括組織學亞型、大小與位置、侵犯深度、未來淋巴結取樣／廓清的需求、美容效果，以及重建的需求 (Table 46-3)。健全的腫瘤學切除這個最終目標，必須與積極介入所伴隨的併發症、功能及美容考量取得平衡。

多數原發皮膚黑色素瘤以橢圓形切口 (elliptical incision) 切除，以利初級縫合 (primary closure)。設計一個又長又窄的橢圓（比例至少 3:1），其頂角為 30 度或更小 (Fig. 46-1)。切口也可在轉角處削尖，使頂角急遽變窄。

由於電燒灼術造成的假影 (electrocautery artifact) 可能干擾組織病理學評估，黑色素瘤切除最好以手術刀 (scalpel) 執行 (Fig. 46-2)。以手術刀切穿真皮 (dermis) 時，應對整層真皮做出單一、連續的切割。這可避免多次劃切所造成的風險，因為多次劃切可能導致皮膚邊緣脆弱且不規則，並使真皮懸垂。

檢體於其中一個頂端以縫線標定方向，以利病理評估 (Fig. 46-3)，並檢視傷口的止血狀況。止血以電燒灼術達成，可直接施加於出血血管，或藉由經鑷子傳導的電流進行。較大的血管偶有被橫切的情況，這些血管應以縫線結紮 (ligated)。也應留意確保切開的邊緣，向下至切除基部都維持與皮膚表面垂直。

一旦止血完成，應評估傷口以利縫合。多數傷口需做潛行剝離 (undermined) (Fig. 46-4)。縫合應分層進行。筋膜折疊縫合 (Fascial plication) 可使用 2-0 polyglactin 910 (Vicryl) 進行。縫合深度應沿切口全長保持一致，以防止組織堆疊與表面輪廓異常。在皮下層，使用錐形針 (tapered needles) 可能有助益，因為它們不會切穿脆弱的脂肪組織。下一層縫合涉及深層真皮 (deep dermis)，可使用裝在錐形針或反向切割針 (reverse cutting needle) 上的 3-0 polyglactin 910 縫合。同樣適用對稱性原則。縫線以埋藏方式置放，使線結位於縫線下方，以防止線結暴露於表面並減少皮膚的輪廓異常。縫線以間斷方式置放，使皮膚邊緣對合，沿切除全長約每隔半公分 (half a centimeter) 縫一針。關於縫合技術的詳細討論，見 Chapter 13。

最後的縫合層涉及淺層真皮與表皮 (superficial dermis and epidermis)，可使用裝在切割針或反向切割針上的 4-0 polyglactin 910，以皮下縫合 (subcuticular) 方式對合。應使皮膚與針的方向保持一致，以防止削切 (skiving) 或在縫線材料穿出皮膚表面時造成「鈕扣孔 (button hole)」。接著清洗並包紮傷口 (Fig. 46-5)。允許病人帶著敷料淋浴，但指示其勿將傷口浸泡於水中。應提供詳細的術後指示。

黑色素瘤廣泛切除的寬度與深度建議 (Width and depth recommendations for wide excision of melanoma)

原發黑色素瘤的侵犯深度決定 WLE 的周邊邊界 (peripheral margin)。在歷史上，黑色素瘤以 3 to 5 cm 的切除邊界治療，當時認為此邊界對於降低局部復發與改善存活是必要的。然而，多份報告顯示較小邊界可得到相當的結果，這促成過去三十年間一系列前瞻性隨機對照試驗 (prospective randomized controlled trials) 來評估邊界寬度。多個國家研究團隊各自獨立執行這些試驗，這些試驗在所評估的黑色素瘤深度範圍、切除邊界大小、手術技術與結果指標上各有不同。目前 NCCN 對手術邊界的建議即由這些多項發現外推而來 (Table 46-4)。18

有三項主要試驗研究了深度小於 2 mm 黑色素瘤的手術邊界。瑞典黑色素瘤團隊 (Swedish Melanoma Group) 評估了 989 名軀幹或近端肢體原發皮膚黑色素瘤、深度為 0.8 to 2 mm 的病人，並以 2- or 5-cm 的手術邊界切除。終點指標包括整體存活與無復發存活 (recurrence free survival)，他們發現組間無顯著差異，因此建議深度 0.8 to 2 mm 的病灶採用 2-cm 的手術邊界。19 同樣地，法國惡性黑色素瘤研究團隊 (French Group of Research on Malignant Melanoma) 評估了 337 名軀幹或近端肢體原發皮膚黑色素瘤、深度小於 2 mm 的病人，並以 2- or 5-cm 的手術邊界切除。終點指標包括無疾病存活 (disease-free survival) 與整體存活。組間未發現差異，作者亦建議深度小於 2 mm 的黑色素瘤採用 2 cm 的手術邊界。20 第三項由 Veronesi 等人進行的試驗研究了 612 名軀幹或肢體原發皮膚黑色素瘤、深度小於 2 mm 的病人，並以 1- or 3-cm 的手術邊界切除。終點指標包括轉移性疾病的發生、疾病特異性存活與整體存活。他們發現組間在這些終點上無顯著差異。然而，對於直徑 1 to 2 mm 的病灶，1-cm 邊界組的局部復發率略高。從這些發現，作者結論認為對於厚度小於 1 mm 的黑色素瘤，1-cm 邊界已足夠，而對於深度小於 2 mm 的病灶，採用較大切除邊界並無存活益處。21

基於這些試驗的結果，確立了對於深度小於 2 mm 的病灶 2-cm 邊界已足夠，而對於深度小於 1 mm 的病灶 1-cm 邊界已足夠。然而，關於原位 (in situ) 病灶與深度 1 to 2 mm 黑色素瘤的適當邊界寬度仍有爭議。關於原位病灶，1992 年的 NIH 共識指引建議採用 5-mm 邊界，但近期多項系列研究顯示，對於高達半數的原位病灶而言，5 mm 可能不足。5-mm 邊界的清除率 (clearance rate) 範圍為 0% to 86%，但以約 9-mm 邊界則可達 97%。22

對於深度 1 to 2 mm 的病灶，Hudson 等人回顧了 1,225 名接受 1-cm 對比 2-cm 邊界切除的病人，發現 1-cm 邊界切除的局部復發率顯著增加，不過對整體存活無影響。23 這些發現與 Veronesi 等人試驗的結果相符。21 澳洲與紐西蘭黑色素瘤試驗團隊 (Australian and New Zealand Melanoma Trials group) 目前正在一項第三期臨床試驗中，針對厚度大於 1-mm 的黑色素瘤病人評估 1-cm 對比 2-cm 廣泛切除邊界。24 包括潰瘍 (ulceration) 與有絲分裂 (mitoses) 在內的其他高風險預後標記，可能對最佳邊界寬度提供進一步的洞見。25

較厚黑色素瘤的適當手術邊界較為確立。有三項主要試驗評估了深度大於 2 mm 的黑色素瘤。跨團隊黑色素瘤手術試驗 (Intergroup Melanoma Surgical Trial) 研究了 740 名近端與遠端肢體、軀幹、頭部與頸部原發皮膚黑色素瘤、深度為 1 to 4 mm 的病人，並以 2- or 4-cm 的手術邊界切除。他們發現組間在局部復發或存活上無顯著差異，並結論認為對於深度小於 4 mm 的黑色素瘤 2-cm 邊界是安全的。他們也觀察到潰瘍是局部復發的最大決定因子。26 較近期，由瑞典與丹麥黑色素瘤團隊 (Swedish and Danish Melanoma Groups) 合作的一項大型多中心試驗評估了 936 名軀幹或肢體黑色素瘤、深度大於 2 mm 的病人，並以 2- or 4-cm 的手術邊界切除。主要終點為整體存活，他們發現組間無顯著差異，建議深度大於 2 mm 的病灶採用 2-cm 邊界。27 最後，英國黑色素瘤團隊 (UK Melanoma Group) 進行了一項試驗，其中 900 名軀幹或近端肢體原發皮膚黑色素瘤、深度大於 2 mm 的病人，以 1- or 3-cm 邊界切除。主要終點為疾病特異性存活，雖然他們發現組間無顯著差異，但 1-cm 組有朝向存活較差的趨勢，促使作者結論認為 1-cm 邊界對於深度大於 2 mm 的病灶並不足夠。28

從這些試驗，確立了對於所有深度大於 2 mm 的黑色素瘤，2-cm 手術邊界已足夠。這些試驗的摘要，包括黑色素瘤深度、邊界寬度與關鍵結果，列於 Table 46-5。

與黑色素瘤手術切除的周邊邊界寬度不同，評估最佳切除深度的研究甚少，且仍屬未知。目前並無關於黑色素瘤切除深度，尤其是相對於肌肉筋膜 (muscular fascia) 的共識指引，亦無隨機對照試驗數據可指引處置。對於多數肢體與軀幹黑色素瘤，有充足的淺層軟組織可取得數公分的切除深度。然而，在遠端肢體、頭部、頸部與顏面，遇到肌肉筋膜並可能將筋膜納入切除的情況較為相關。Hunger 等人評估了 213 名厚度大於 2 mm 的黑色素瘤病人，發現切除深層筋膜對黑色素瘤無存活益處。29 Grotz 等人評估了 278 名厚度大於 1-mm 的黑色素瘤病人，同樣發現相較於剝離至筋膜，切除肌肉筋膜並無存活益處。30 在美國，臨床作法各有不同。31 Mayo Clinic 對其外科醫師進行調查，發現約三分之二會剝離至肌肉筋膜，但不將其納入切除。常見的作法是剝離至肌肉筋膜，但不將其納入黑色素瘤切除。32