分次式雷射 (Fractionated Lasers)
分次式雷射
分次式雷射 (fractionated lasers) 徹底革新了光老化 (photoaging) 的治療。64 最早的全照野換膚雷射 (full-field resurfacing lasers) 波長位於紅外線光譜 (infrared spectrum)，以水作為其主要發色團 (chromophore)。由於水存在於所有組織中，最初的非分次式 (nonfractionated) 裝置本質上是非選擇性的，會導致治療範圍內表皮 (epidermis) 的完全汽化剝離 (ablation)。此種剝離可促使新生膠原 (collagen) 形成，並隨之帶來所期望的美觀改善。雖然這能使皮膚質地獲得更顯著的改善，但併發症發生率卻相當可觀：治療區域常會糜爛 (eroded) 並結痂 (crusted) 達數週，且色素脫失／色素過度沉著 (hypo/hyperpigmentation)、感染與疤痕並不少見。65 分次式裝置的問世，使部分表皮剝離成為可能，並可由未治療皮膚中的附屬器幹細胞庫 (adnexal stem cell reservoirs) 達成快得多的再上皮化 (epithelialization)。
雖然分次式治療所見的臨床改善不如完全剝離式雷射 (fully ablative lasers) 那般令人印象深刻，但顯著加快的恢復時間與改善的安全性，使這些裝置對臨床醫師與病人而言都更具吸引力。雖然這些裝置整體上較為安全，治療併發症仍可能包括單純疱疹 (herpes simplex) 再活化、痤瘡樣疹 (acneiform eruptions)、細菌感染、持續性紅斑 (erythema)、非預期的色素改變、水腫 (edema) 與疤痕。
如其名稱所示，分次式雷射僅作用於治療範圍的一部分 (fraction)，藉由製造被未受影響組織所環繞的治療組織柱 (columns) 來達成。這些裝置產生極窄的雷射光束（以微米 micrometer 範圍量度），其寬度與深度各異，以製造組織凝固 (近紅外線 near infrared)、完全剝離 (Er:YAG)，或兩者兼具 (CO2) 的「微熱區 (microthermal zones, MTZ)」。目前多數裝置允許校準治療面積的百分比、雷射能量輸出（決定穿透深度），以及達成所期望終點所需的施打次數 (passes)。
值得注意的是，治療特定區域所需的施打次數對於預防整體加熱 (bulk heating) 非常重要。舉例而言，若治療密度設定為 60% 並以單一次施打達成，則其間「未治療」的皮膚很可能會被非預期地加熱，進而導致不樂見的水疱、色素改變與疤痕。為避免此情形，許多裝置允許調整達到目標密度所需的施打次數。每次施打治療 10% 的皮膚、共施打 6 次，可讓組織得以冷卻，較不易產生非預期的副作用。在治療附屬器密集的區域（如鬍鬚與上皮膚唇部 upper cutaneous lip）時，這點尤其重要。雖然將治療分割為多次施打會略為增加臨床醫師的時間，但其在安全性上的提升，以及可藉由將雷射朝各個方向掃動以柔化治療 (feather) 邊緣的能力，使此付出值得。
儘管波長相同，來自不同製造商的兩種不同裝置並不能直接相互比較。即使波長相同，裝置之間的光束特性也各有不同，有些裝置產生高斯型 (gaussian) 輸出，有些則產生「平頂型 (top hat)」輸出。此外，分次式密度在各裝置間也無法直接比較：某些剝離式裝置在計算治療密度時僅考慮雷射柱本身，而其他裝置則同時納入雷射柱與其周圍的凝固區域。務必查閱製造商的使用說明，並在使用者累積更多經驗之前，先從保守的參數開始。
非剝離式分次雷射 (Nonablative fractionated lasers) 分次式裝置已利用各種紅外線波長，僅藉由凝固 (coagulation) 達成皮膚緊緻 (skin tightening)。近紅外線波長本質上屬非剝離性，包括輸出波長自 1,410 to 1,927 nm 的裝置。這些裝置的目標發色團為水，但此範圍內的吸收係數 (absorption coefficient) 尚不足以造成組織汽化。相反地，對微熱區 (microthermal zones) 的評估顯示為組織凝固，進而促成新生膠原 (neocollagenesis)。雖然與剝離式裝置相比，這些裝置在單次治療中無法提供同等的改善，但因恢復期 (downtime) 極短，對病人而言可能更為理想。病人可預期數天的水腫與紅斑，以及較佳的安全性。66 雖然無法進行直接比較，以非剝離式裝置進行三到六次治療，可能達到與單次剝離式治療相似的效果。
最早成為主流的分次式非剝離雷射為 1,550-nm 鉺纖維雷射 (erbium fiber laser)。此造成客觀的皮膚緊緻與膚色不均 (dyschromia) 的改善。1,927-nm 銩雷射 (thulium laser) 則於數年後的 2009 年問世。此波長能被水更好地吸收，最多穿透皮膚 170 μm，相當於表皮與乳頭層真皮 (papillary dermis)。一如預期，此對表淺色素性病況（如雀斑樣痣 lentigines 與黑斑 melasma）帶來顯著改善。67 除了表淺色素的改善外，數項研究亦顯示其可減少日光性損傷 (actinic damage)，並隨之改善皮膚質地。68,69
剝離式分次雷射 (Ablative fractionated lasers) 目前雷射臉部回春的黃金標準為分次式剝離雷射技術。這些裝置能產生幾乎與傳統完全剝離式雷射同樣顯著的效果，但癒合速度顯著加快。此類別的兩大主要波長為鉺：釔鋁石榴石 (erbium: yttrium aluminum garnet, Er:YAG, 2,940 nm) 與二氧化碳 (carbon dioxide, CO2, 10,600 nm) 雷射。
這些裝置因其被水吸收的相對程度不同而具有不同的特性。Er:YAG 被吸收的效率為 CO2 的 16 倍，這導致即刻的水汽化。瞬間汽化造成 MTZ 內的完全剝離，而熱無法傳播至雷射柱以外。由於沒有凝固，治療期間可輕易觀察到 MTZ 出血。CO2 雷射不如 Er:YAG 被吸收得那麼好。由於水的汽化相對較慢，部分來自雷射的殘餘熱可能擴散至 MTZ 周圍的組織，形成一層周邊凝固層。臨床上觀察到的表現為治療期間出血減少。除了治療期間止血 (hemostasis) 上的差異外，CO2 雷射還會導致術後較持久的紅斑。70 一般認為這是由於 MTZ 之間（即被剝離的通道）組織受到加熱所致。
研究顯示 Er:YAG 與 CO2 裝置皆能改善皮膚皺紋、色素沉著、萎縮、質地與膚色。某一波長相對於另一波長的優越性尚未獲得明確證實，71 不過部分專家認為，CO2 所見的較持久紅斑是新生膠原 (neocollagenesis) 較為延長的徵象，因此能帶來改善的長期美觀效果。72
結論
臉部回春是常見的病人主訴。就整體質地的改善而言，化學換膚 (chemical peels) 與雷射及光照為基礎的治療皆為優異的選擇。病人與外科醫師應權衡每種術式的相對效益與風險，因為治療療效與色素異常 (dyspigmentation) 風險以及病人恢復期 (downtime) 之間，一般呈反比關係。