下眼瞼整形術 (LOWER LID BLEPHAROPLASTY)
下眼瞼整形術 (lower lid blepharoplasty) 主要有兩種術式：經皮 (transcutaneous) 與經結膜 (transconjunctival)。較傳統的經皮手術方式需要睫毛下 (subciliary) 皮膚切口，並穿透眶隔 (trans-septal penetration) 以進入下眼瞼脂肪墊 (lower lid fat pads)。經結膜方式則包含一道經結膜切口，避開眶隔，以進入下眼瞼脂肪墊。
經皮下眼瞼整形術於 1967 年首次被描述。71 在熟練者手中，它能有效用於處理下眼瞼皮膚過剩、下垂的眼輪匝肌 (ptotic orbicularis muscle)，以及疝出的脂肪墊 (herniated fat pads)。經皮方式有許多變化型，包括僅皮膚皮瓣 (skin-only flap)、皮膚-肌肉皮瓣 (skin-muscle flap)，以及分離的皮膚與肌肉皮瓣 (separate skin and muscle flaps)，全部皆可伴隨或不伴隨脂肪切除或脂肪重新覆蓋 (fat redraping)。尚無回溯性或前瞻性研究比較這些方式，一般由術者偏好與經驗引導臨床實務。
經皮方式的主要顧慮，傳統上是令人擔憂的下眼瞼外翻 (ectropion) 與退縮 (retraction) 併發症，其發生率可高達 30% of cases。72 眼瞼整形術後下眼瞼位置不正 (lower lid malposition) 是手術最常見的併發症，也是再次手術最常見的原因。73 眼瞼整形術後下眼瞼位置不正的解剖學解釋，一直被認為是眶隔 (orbital septum) 受到破壞，隨後產生疤痕與瘢痕性 (cicatricial) 變化。然而，近期一項回溯性研究顯示，於超過 500 位病人中，經結膜眼瞼整形術不論是否伴隨孤立性眶隔破壞，其下眼瞼退縮的發生率並無差異，顯示眼瞼位置不正可能更與「多層 (multilamellar)」疤痕形成有關，即當除眶隔之外的組織也受到破壞時。74 經結膜眼瞼整形術中結膜切口的位置，可能是先前未被認知的、與多層疤痕形成及外翻發展相關的因素。傳統位置被描述為瞼板 (tarsus) 下緣下方 1 to 2 mm 處。然而，Undavia 等人近期主張將切口設於瞼板下緣下方 6.5 to 7.5 mm 處，以最直接進入下眼瞼脂肪間室，並可能將疤痕降至最低。75
雖然許多人主張外側眥支撐 (lateral canthal support) 應是下眼瞼整形術以防止外翻與退縮的必要部分，76 但其他人認為僅在切除皮膚與／或施行積極性雷射換膚 (aggressive laser resurfacing) 時，才需要外側眥支撐。77,78 無論如何，合併眥懸吊 (canthal suspension) 時，眼瞼位置不正似乎較少發生。35,44,46,78–83 文獻中描述了許多獲得外側眥支撐的不同技術：84 外側眥成形術 (lateral canthoplasty)（眥切開後重新附著 canthal reattachment after cantholysis）、外側眥固定術 (lateral canthopexy)（不行眥切開的眥緊縮 canthal tightening without cantholysis）、外側瞼板條 (lateral tarsal strip)、「迷你瞼板條 (mini-tarsal strip)」，以及外側支持帶懸吊 (lateral retinacular suspension)。外側眥成形術與眥固定術一般保留給需要眥支撐、但無眼瞼鬆弛 (lid laxity) 且不需縮短眼瞼者使用。85 外側瞼板條術式保留給具有過度眼瞼鬆弛者，可造成眼瞼縮短與緊縮，但可能伴隨較長的癒合時間、較高的裂開 (dehiscence) 率，以及下眼瞼不自然的輪廓。86「迷你瞼板條」的開發目的是減少與完整瞼板條相關的術後併發症，但在輕度眼瞼鬆弛的情況下仍提供最低限度的眼瞼縮短及類似的緊縮效果。87 外側支持帶懸吊透過上眼瞼整形術切口提供外側眥韌帶 (lateral canthal tendon) 的上外側提升，但可能導致外上顳側出現不自然的蹼狀外觀。44
為降低下眼瞼位置不正率所做的努力，使經結膜方式廣為流行，88–90 此方式於 1924 年首次被描述。91 此方式後由 Tessier 進一步發展，用於顱顏重建及骨折修復中下眶緣的手術暴露。92 除了降低術後眼瞼位置不正率外，經結膜方式被認為能更好地暴露下眼瞼脂肪墊、提供帶蒂脂肪墊重新定位 (pedicled fat pad repositioning) 的選擇，以及眶隔重新懸吊 (septal resuspension)。93–96 歷經 1970 與 1980 年代，美容下眼瞼整形術的主流技術隨著經結膜脂肪切除 (transconjunctival fat excision) 此一基本原則而演進。97,98
由於此方式免除了外部皮膚切口，過剩皮膚便以皮膚捏夾 (skin pinch)、消融性雷射 (ablative laser)，或化學換膚 (chemical peel) 處理。99–101 皮膚捏夾術式作為經結膜下眼瞼整形術在皮膚過剩情況下的輔助手段，已有詳盡描述。它可與外側重新懸吊術式合併，並可伴隨或不伴隨下眼瞼縮短。102,103 然而，一項回溯性研究比較了伴隨與不伴隨皮膚捏夾、且皆無外側眥懸吊的經結膜下眼瞼整形術，發現術後下眼瞼退縮率並無差異，顯示當施行皮膚捏夾時，眥重新懸吊可能並非總是必要的。77
尚無直接比較經結膜與經皮下眼瞼整形術的對照研究。然而，有一項回溯性研究比較了「CO2 laser 輔助經結膜下眼瞼整形術合併雷射換膚」與「CO2 輔助經皮下眼瞼整形術」。104 雖然這是一項小型研究，但治療組之間的成功率相近。CO2 laser 輔助可用於上、下眼瞼之經結膜及經皮眼瞼整形術。與電燒灼 (electrocautery) 相比，其優點包括較短的手術時間、較少出血、較少組織損傷，以及減少術後不適。105 缺點則包括傷口癒合不良的潛在風險、學習所需的時間（中位數為 3 hours 的實作訓練），以及設備費用。安全措施包括為病人配置不鏽鋼眼部保護，以及為手術團隊配置安全護目鏡。106 有些人主張同時進行 CO2 laser 下眼瞼整形術，並施以肌肉與眶隔的雷射緊縮。107
雖然伴隨脂肪減量 (fat debulking) 的經皮與經結膜眼瞼整形術皆可帶來令人滿意的結果，但這些方式可能加重淚溝 (tear trough) 與瞼-頰交界 (lid–cheek junction) 處的凸度。因此，近期趨勢轉向更重視下眼瞼與中臉容積的保留與擴增。此實務變化部分與對瞼-頰交界及中臉更佳的解剖學理解有關。4,108–110 許多人現在主張以脂肪保留與重新定位取代脂肪切除，作為下眼瞼與中臉回春更有效的方式。脂肪重新定位最初被單獨引入以處理淚溝畸形 (tear trough deformity)，111,112 後來被描述為與眶隔重置 (septal reset) 術式合併，並發現其併發症率相對較低，且能可重現地獲得成功的美容結果。113–115
此後，脂肪重新定位的改良方式陸續被描述，主要涉及於骨膜下平面 (subperiosteal plane) 而非僅於骨膜上平面 (supraperiosteal plane) 進行重新定位。116 骨膜下重新定位的優勢在於它相對無血、因暴露較佳而較不易傷及眶下神經 (infraorbital nerve)，並允許將脂肪蒂直接縫合至其上方的骨膜。89 然而，較近期的研究顯示，於骨膜上平面重新定位在技術上較容易，且其美容結果與骨膜下重新定位同樣良好。94,117
當眶脂肪疝出極輕微、但有眶下凹陷 (infraorbital hollowing) 時，以注射型填充物 (injectable filler) 治療來擴增容積流失而不動手術，已能有效恢復較年輕的輪廓。37,38,118 然而，當眶脂肪疝出且沿整段下眼瞼有明顯凸度時，則應施行脂肪切除與／或重新定位。對於平滑的瞼-頰交界而言，另一個重要的組成是眼輪匝肌固位韌帶 (orbicularis retaining ligament) 的鬆解，此已有令人鼓舞結果的描述。119,120 中臉提升術 (Midface lift) 亦可與下眼瞼整形術結合，以進一步支撐並提升下眼瞼。121