表皮囊腫的手術技巧 (Surgical technique for epidermal cysts)
表皮囊腫的手術技巧
切除表皮囊腫 (epidermal cyst) 有許多種手術方法。無論採用何種方法移除，完整摘除所有構造皆十分重要，因為殘留的囊壁 (cyst wall) 與囊腫內容物會增加復發與感染的機會。應盡可能辨識出病灶上方皮膚的開口 (punctum) 或擴大的毛孔 (dilated pore)，因為囊腫會在此開口部位與皮膚沾黏。在完全手術切除時，沿放鬆皮膚張力線 (relaxed skin tension lines) 規劃的切口線應盡可能涵蓋此表皮開口，目標是製造出盡可能小且／或不易察覺的疤痕。
裂隙切口合併剝離 (Slit incision with dissection) 在囊腫上方標記一條單一切口線（中央含開口）後，沿標記線作一淺切口。如同傳統的橢圓形切除 (elliptical excision)，必須小心不要切得太深而不慎切入囊腫。將手術刀刀刃向外斜削（反向斜切，reverse bevel）或可降低囊壁破裂的機會。若開口較大，可一併切除。一旦辨識出囊壁，以皮膚拉鉤 (skin hook) 夾住表皮邊緣，並以虹膜剪 (iris scissors) 或小型 gradle 剪將囊壁自周圍皮膚與皮下組織剝離。以組織鑷 (tissue forceps) 或止血鉗 (hemostat) 穩固夾住囊腫，盡可能將其經切口取出。若囊腫過大而無法通過切口，可在囊壁作一小切口加以減壓，並以輕柔的側向壓力將部分角質性 (keratinous) 內容物經切口擠出。部分塌陷的囊袋隨後便可較容易經切口取出。務必小心確保完整移除囊壁與囊腫內容物，以預防復發。可能需要延長切口。雖然部分擠出囊腫內容物是可行的，但剝離後整塊 (en bloc) 移除囊腫可避免病人對惡臭囊腫內容物的疑慮，並降低術後於切除部位殘留角質碎屑的風險。應如同傳統橢圓形切除般完成分層傷口縫合 (layered wound closure)，並注意減少死腔 (dead space)。
最小切口或環鑽切口合併擠壓 (Minimal or punch incision with expression) 經由最小切口擠出囊膜與內容物是另一種移除囊腫的選擇。11 在局部麻醉 (local anesthesia) 下，使用 no. 11 blade 或環鑽 (trephine) 於囊腫中央作一刺切口 (stab incision)。當可見到開口時，應將其納入切口內。施加輕柔的側向壓力，將部分囊腫內容物經切口擠出。以止血鉗擴大開口，並輕柔擠出內容物。隨後可使用小型刮匙 (curette) 移除殘餘的角質碎屑，並將囊壁自周圍組織游離。一旦看見囊壁，便以止血鉗夾住並移除。囊壁應完全移除，不留殘餘。在此操作過程中，囊腫內容物可能污染傷口，因此應進行輕柔沖洗，並以刮匙探查傷口以在縫合前移除任何殘留的角質碎片。12 皮膚拉鉤很適合用來牽開傷口邊緣，徹底檢查傷口邊緣是否有任何殘留囊壁。
另一種方式則是以切片環鑽 (biopsy punch) 取代手術刀，此法已被描述為另一種微創的囊腫移除方法。13–15 相較於小型線狀切口（其往往需要延長才能完整移除囊腫，導致較長的疤痕），環鑽孔可提供更好的視野並更容易移除囊壁。將切片環鑽垂直於皮膚表面插入，最好位於肉眼可見擴大的開口上方，直到穿透囊壁。隨後以虹膜剪或 gradle 剪移除上方皮膚，並將囊腫內容物經此孔擠出，直到再無材料可被擠出為止。此時應如上所述移除殘餘的囊壁。通常在適當挑選的囊腫，單純加壓即足以使囊壁自周圍基質 (stroma) 脫離，惟有時仍需以手術剪將囊壁自鄰近結締組織 (connective tissue) 剝離。
切口或環鑽所造成的缺損可縫合關閉，或任其以二次癒合 (secondary intention) 自行癒合。若選擇後者，術後數日可使用溫敷 (warm compresses)。若缺損非常小（2 to 3 mm）、位於美觀上不重要的區域，或對於囊壁及其內容物是否完整移除存有任何疑慮，二次癒合是可接受的選擇。二次癒合的好處應與傷口癒合成擴大毛孔或凹陷疤痕的風險相權衡。
廣泛切除合併分層縫合 (Wide excision with layered closure) 此為預防復發的可靠技巧，16 可省去病人後續的手術、時間與費用。其常適用於較大型的囊腫，或先前曾發炎、感染或引流而疑似有相當程度周圍纖維化 (fibrosis) 與疤痕的囊腫。此法的主要缺點是疤痕較長，且因切除一塊紡錘形橢圓組織而使傷口張力增加。
在囊腫上方標記一橢圓形（中央含開口），並完成於囊腫周圍注射局部麻醉劑 (local anesthetic) 後，沿標記線作一淺切口。由於某些囊腫相當表淺，必須小心起初不要切得太深而不慎切入囊腫。若囊腫先前未曾接受治療，或可看見囊壁。一旦皮膚切口已達囊壁層面，可小心地將遠離橢圓的皮膚作潛行分離 (undermine)，使其與囊壁分開。皮膚拉鉤搭配虹膜剪或小型 gradle 剪很適合此法。此過程可藉由以止血鉗、細鋸齒組織鑷 (finely serrated tissue forceps) 或固定縫線 (stay sutures) 牽引橢圓及其下方囊腫來輔助。橢圓的兩端尖角應予以鬆解，以完成囊腫的完全剝離。囊腫往往可完整移除而不破裂。整塊手術切除 (en bloc surgical excision) 亦可一併移除存在的大量纖維化或疤痕。此法同時提供一個大型且方向良好的檢體供病理評估，於懷疑惡性 (malignancy) 時甚為有用。11,16
死腔縫合 (Dead space closure) 用於減輕血腫 (hematoma) 或血清腫 (seroma) 形成的風險，以及凹痕或凹陷疤痕的風險。就此而言，合併筋膜摺疊縫合 (fascial plication sutures) 的分層縫合可能特別有幫助，分層縫合非常有用。
先前曾被處理（切除、切開引流，或感染）的囊腫可能呈多房性 (multiloculated)，伴隨顯著的周圍疤痕組織與沾黏。此類囊腫難以經小切口移除，且復發機會增加。因此，在這些情況下，較傾向採用廣泛整塊切除 (wide en bloc excision) 以確保完整移除。