病灶內療法 (Intralesional Approaches)
病灶內療法 (Intralesional Approaches)
病灶內 (intralesional, IL) 療法是蟹足腫 (keloids) 與肥厚性疤痕 (hypertrophic scars) 的第一線治療。1 IL 療法能將有效成分直接遞送至蟹足腫部位，將全身性副作用降到最低。已評估用於治療蟹足腫的各種 IL 療法包括 corticosteroids、5-fluorouracil (5-FU)、verapamil、interferon (IFN)、bleomycin，以及 botulinum toxin-A (BTX-A)。IL 技術亦曾用於遞送冷凍治療 (cryotherapy)，且最近也用於將水凝膠支架 (hydrogel scaffold) 植入切口部位以預防蟹足腫疤痕。
Corticosteroids（皮質類固醇）
IL 類固醇是蟹足腫處置的主軸。類固醇透過數種機制發揮作用，包括抑制發炎細胞的遷移與活化、減少傷口癒合 (wound healing) 過程中的促纖維化媒介物 (profibrotic mediators)，以及改變黏多醣 (glycosaminoglycan) 合成。2 它們亦透過血管收縮 (vasoconstriction) 減少傷口的血液供應，3 並抑制一氧化氮合成酶 (nitric oxide synthase) 的轉錄，進而抑制纖維母細胞 (fibroblasts) 的膠原蛋白合成。4 Triamcinolone acetonide (TAC) 是最常採用的類固醇，以 10 to 40 mg/mL 的濃度範圍給藥，間隔為 4 to 6 weeks。此藥物通常使用 30-gauge needle 給藥，目標是將針插入乳頭層真皮 (papillary dermis) 內。
作為治療蟹足腫的單一療法 (monotherapy)，研究報告的有效率介於 50% to 100%，但復發率可高達 50%。IL TAC 亦廣泛用作切除後 (post-excision) 的輔助療法 (adjuvant therapy)。當與切除合併使用時，復發率一般報告為低於 50%。2 輔助療法注射的頻率與時間點尚未明確定義，Hayashi 等人的一項小型研究提出了切除後輔助療法的新方案。5 作者以 IL TAC 10 mg/mL 治療 21 個蟹足腫與 6 個肥厚性疤痕，於拆線時施打，之後每 2 週一次，共 5 次治療，並合併每日兩次的外用類固醇。他們的蟹足腫復發率僅 14.3%，肥厚性疤痕為 16.7%。另一項專門評估 IL TAC 作為耳垂蟹足腫 (earlobe keloids) 切除後輔助療法的研究，報告其有效率為 87.6%，在 29.9 個月的追蹤期間復發率為 9.5%。6
IL 類固醇的不良反應一般輕微。這些可能包括注射時的疼痛或灼熱、微血管擴張 (telangiectasia)、萎縮 (atrophy)，以及色素變化，這些在美觀上會困擾患者，並成為重複治療的限制面向。7 Darougheh 等人報告，接受 IL TAC 治療的患者中有 37% 出現萎縮與微血管擴張。8 更罕見地，可能發生壞死 (necrosis) 與潰瘍 (ulceration)。
5-Fluorouracil（5-氟尿嘧啶）
5-FU 是另一種有效的蟹足腫治療。5-FU 是一種氟化嘧啶 (fluorinated pyrimidine)，作為抗代謝物 (antimetabolite)，藉由抑制胸苷酸合成酶 (thymidylate synthase) 發揮作用，從而阻止核糖核酸 (RNA) 的合成與功能。8 5-FU 亦可能藉由阻斷膠原蛋白合成發揮作用，9 並被發現可導致蟹足腫組織中 TGF-beta 表現量降低。10 5-FU 更常作為化療藥劑使用，已被廣泛研究用於治療蟹足腫，可作為單一療法、與 IL corticosteroids 合併使用，或作為輔助療法。
作為單一療法時，IL 5-FU 通常以 50 mg/mL 的濃度每週給藥，每次就診一般注射不超過 2-mL。11 在 Kontochristopoulos 等人的一項研究中，20 名蟹足腫受試者接受每週 IL 5-FU 50 mg/mL 治療，平均容積為 0.2 to 0.4 mL/cm2。10 Eighty-five percent（八十五%）的受試者改善超過 50%，以小型且先前未治療過的病灶改善最多，復發率報告為 47%。最常見的副作用為疼痛、色素沉著 (hyperpigmentation) 與脫落 (sloughing)；對全血球計數 (complete blood count)、肝功能檢查 (liver function tests) 與腎功能變化進行血液監測，並未發現任何異常。Nanda 與 Reddy 的另一項研究發現相似的反應，多數患者改善大於 50%，且在 24 週的追蹤期間，所治療的 28 個蟹足腫無一復發。12
IL 5-FU 與 IL 類固醇合併使用亦為有效療法。一項納入 150 名受試者的隨機對照試驗 (randomized-controlled trial) 評估了 IL TAC 單獨使用或與 5-FU 合併使用。8 受試者被隨機分為兩組：A 組為 IL TAC 10 mg/mL，B 組為 IL TAC 4 mg/mL with 5-FU 45 mg/mL。兩組均接受每週注射，共八次注射。B 組有 84% 報告為良好至優異的結果，相較於 A 組的 68%，且 B 組的併發症（8%）較 A 組（24%）為少。8 在一項比較 IL 5-FU 與 IL 類固醇的系統性回顧 (systematic review) 中，發現 5-FU 作為單一療法有效，但只有 5-FU 與 TAC 的組合才被發現優於單獨使用 TAC。13
最後，5-FU 亦可作為切除後的輔助療法。在 Haurani 等人的一項研究中，手術切除合併每月 IL 5-FU 50 mg/mL，結果在 1 年追蹤時的復發率為 19%。14 在一項納入五篇出版物的統合分析 (meta-analysis) 中，接受切除後 5-FU 的患者其蟹足腫復發率在統計上低於未接受者，而 TAC 則被發現在降低蟹足腫復發方面無效。15
局部反應常見，包括紅斑 (erythema)、疼痛、灼熱、色素沉著 (hyperpigmentation) 與潰瘍 (ulceration)，但這些副作用可藉由在 5-FU 中加入 TAC 而緩解。16 全身性副作用一般不會出現，且就此適應症的使用也未見報告。
Verapamil
Verapamil 是一種鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blocker)，用於蟹足腫的治療。它已被證實能刺激蟹足腫組織中的膠原蛋白酶 (collagenase)，使膠原蛋白減少並降低纖維組織的形成。17 它通常以 2.5 mg/mL 的濃度給藥，但給藥間隔尚未充分定義。
IL verapamil 作為單一療法被發現其有效率與 IL TAC 相似，但副作用較少，不過達到療效的速度較慢。17 Verapamil 亦曾被研究作為切除後的輔助療法，但 Danielsen 等人近期的一項隨機對照試驗發現，IL verapamil 的復發率顯著高於 IL TAC，導致該研究提前終止。18
Interferon
IFNs 是抗纖維化 (antifibrotic) 與抗增生 (antiproliferative) 的細胞激素 (cytokines)，協助抗腫瘤與抗病毒的免疫反應。19 IFNs 抑制纖維母細胞 (fibroblast) 增生與膠原蛋白合成，並增加膠原蛋白酶 (collagenase) 的表現。20
作為單一療法，在一項研究中，IL IFN-alpha-2b 被發現在治療 22 個蟹足腫上無效。21 副作用常見，有七名患者因注射時嚴重的局部疼痛而退出研究。IL IFN 與 TAC 合併使用可能更有益。一項研究發現，當 IL IFN-alpha-2b 每週兩次與每 2 週一次的 TAC 合併給藥時，相較於基準有統計上顯著的尺寸縮小，而單獨每 2 週一次的 TAC 則未產生顯著的尺寸縮小。22 IFN 亦曾被研究作為切除的輔助療法，其復發率（18.7%）低於以 TAC 作為輔助療法（58.4%）及單獨切除（51.1%）。23
不良反應常見，包括全身性類流感症狀 (flu-like symptoms)、注射時疼痛、局部發紅與腫脹。20 全身性症狀可藉由以 acetaminophen 預先治療而改善。
Bleomycin
Bleomycin 是一種細胞毒性抗生素 (cytotoxic antibiotic)，具有抗腫瘤、抗菌與抗病毒特性。在皮膚科中，它最常用於治療頑固性疣 (recalcitrant warts)，但亦曾被研究用於治療蟹足腫。24 在體外 (in vitro)，對纖維母細胞 (fibroblasts) 給予 bleomycin 已被證實可導致膠原蛋白合成減少與細胞凋亡 (apoptosis) 增加。25
Bleomycin 在以 IL lidocaine 進行該部位局部麻醉後，以 1.5 U/mL 的劑量透過多針穿刺法 (multiple needle puncture approach) 給藥。在一項 13 名受試者每 1 to 4 months 接受 bleomycin 1.5 U/mL 的研究中，53.8% 的受試者出現完全扁平化，其餘受試者疤痕厚度則有大於 75% 的緩解。26 在 12 個月時，復發率為 15.4%。在 Saray 與 Gulec 的另一項研究中，bleomycin 透過噴射注射技術 (jet injection technique) 被注入 15 個先前對 IL 類固醇無反應的蟹足腫或肥厚性疤痕。25 在局部麻醉後，以噴射注射器 (jet injector) 給予多次 bleomycin 1.5 U/mL 注射，間隔 0.5 mm，每次療程最大注射容積為 3.5 mL，每 4 週一次，直到美觀改善。73.3% 的病灶出現完全扁平化，且在追蹤期間無復發。25
IL bleomycin 療法常見的副作用是疼痛，因此手術前一般需要局部麻醉。其他潛在副作用包括潰瘍 (ulceration)、結痂 (crusting)、暫時性色素沉著 (transient hyperpigmentation)，以及真皮萎縮 (dermal atrophy)。24 IL 給藥未曾報告任何全身性毒性。25
Botulinum Toxin-A（A型肉毒桿菌毒素）
BTX-A 是一種神經毒素 (neurotoxin)，藉由阻止乙醯膽鹼 (acetylcholine) 的胞吐作用 (exocytosis) 來介導其作用，從而阻斷神經肌肉傳遞並導致肌肉鬆弛。27 傳統上用於回春 (rejuvenation) 與臉部皺紋 (facial rhytides)，臨床上亦注意到它能改善疤痕外觀。28 其在蟹足腫中作用的機制可能與減少跨越傷口的張力 (tensile forces) 有關，而張力是已知參與蟹足腫致病機轉 (pathogenesis) 的因子。29 BTX-A 在體外亦被發現可驅使纖維母細胞 (fibroblasts) 進入細胞週期的靜止期 (resting phase)。30
BTX-A 已在臨床上被評估用於治療蟹足腫，但確切的注射參數尚未明確定義。在 Zhibo 與 Miaobo 的一項研究中，BTX-A 透過 24-gauge needle 給予 12 名蟹足腫患者；每次療程的總劑量介於 70 to 140 U。31 他們報告 25% 為優異結果、42% 為良好結果、33% 為尚可。另一項研究檢視了在 19 名患者中以 2.5 U/cm2 的濃度每月 IL BTX-A 注射，持續 3 個月；在 6 個月時，所有患者皆有可接受的改善與高滿意度。27 在適當情境下使用時，BTX-A 可能代表一種有前景的蟹足腫治療，但仍需進一步研究，且其廣泛使用可能受成本限制。
病灶內冷凍治療 (Intralesional Cryotherapy)
冷凍治療 (cryotherapy) 長久以來用於治療蟹足腫。冷凍治療使蟹足腫組織凍結，透過細胞內冰晶 (intracellular ice crystal) 形成導致直接的細胞損傷，破壞細胞內胞器與細胞膜。32 傳統上，冷凍治療以噴霧 (spray) 方式給予，被報告為有益，33 但此手術所造成一個常見且美觀上令人不悅的副作用是色素脫失 (hypopigmentation)，因為黑色素細胞 (melanocytes) 比纖維母細胞更易受冷破壞影響。32
IL 冷凍治療的發展即是為了預防此副作用。它可透過數種方法執行，包括以 20-gauge needle 注射、多次 18-gauge needle 注射，或使用 IL 冷凍探針 (cryoprobe)。IL 給藥將冷凍劑 (cryogen) 直接施用於蟹足腫的核心，將對包括黑色素細胞在內的表皮成分的細胞損傷降到最低。32 van Leeuwen 等人以 IL 冷凍治療治療 29 個蟹足腫，發現 12 個月後平均容積減少 63%，復發率為 24%。34
色素脫失 (hypopigmentation) 仍有顯著風險，尤其是膚色較深者，35 近期一項使用此技術評估上覆表皮溫度變化的研究發現，疤痕外表面溫度仍達到 –20°C 以下，比黑色素細胞的凍結溫度更冷。36 在一項研究中，多數蟹足腫的色素脫失在 12 個月內恢復。34
水凝膠支架裝置 (Hydrogel Scaffold Device)
一種預防切除後蟹足腫復發的新穎療法是使用水凝膠支架 (hydrogel scaffold)。此支架由豬明膠-葡聚醣水凝膠支架 (porcine gelatin-dextran hydrogel scaffold) 組成，於皮膚縫合前立即注入傷口。37 它可能作為纖維母細胞 (fibroblasts) 的支架或晶格，使遷移與增生更為適當。此支架目前在歐洲已核准用於改善疤痕。在一項 26 個耳部蟹足腫的研究中，切除蟹足腫後，將最多 3 mL per 2.5 cm 的水凝膠支架注入傷口邊緣，接著進行傷口靠攏與縫合。38 復發率為 19.2%，患者疤痕滿意度非常高。在此方法能被廣泛採用之前，仍需進一步研究與美國的核准。