轉移性黑色素瘤之手術治療 (Surgical treatment of metastatic melanoma)
遠處轉移性黑色素瘤 (distant metastatic melanoma)（stage IV）代表血行性擴散 (hematogenous spread)，並伴隨低於 10% 的 10 年存活率。119 轉移性疾病的手術用於緩解危及生命的併發症，或以治癒為目的。常見的緩解性 (palliative) 適應症包括切除腦部轉移 (brain metastases)、切除腸道轉移 (bowel metastases) 以解除腸胃道阻塞，以及治療可能造成慢性疼痛或開放性傷口的局部區域性疾病。轉移性黑色素瘤的表現各異，從某些病人快速、瀰漫性散播的疾病，到另一些病人侷限於特定區域的惰性寡轉移 (indolent oligometastases) 皆有可能。這些不同表現背後的機制，無論是遺傳性或免疫性，目前都所知甚少。
然而，在某些緩慢進展之寡轉移性疾病 (oligometastatic disease) 的病人中，根除轉移病灶有可能帶來存活上的益處。對於部分 stage IV 疾病的病人，外科切除 (surgical resection) 可提供長期存活，5 年存活率為 15% to 30%。120,121 惡性黑色素瘤主動免疫療法試驗 (Malignant Melanoma Active Immunotherapy Trial, MMAIT) 常被引用以支持轉移病灶切除術 (metastasectomy)。在此試驗中，stage IV 疾病的病人接受了轉移病灶的完整外科切除，隨後被隨機分派接受疫苗療法 (vaccine therapy)。在兩個試驗組 (arms) 中，5 年存活率皆至少為 40%，明顯高於任何其他針對 stage IV 疾病的第三期試驗 (phase III trial)，此結果被歸因於遠處疾病的外科根除。122 其他試驗亦提供證據，支持對於部分具有根除潛力的病人治療其轉移性疾病。在西南腫瘤學群組試驗 (Southwest Oncology Group trial, SWOG S9430) 中，在接受完整切除的病人裡，中位存活 (median survival) 明顯延長至 21 months。123
就分期目的而言，黑色素瘤轉移依位置分為三類：M1a、M1b 與 M1c。M1a 代表轉移至軟組織與遠處淋巴結，M1b 為轉移至肺部，M1c 則代表內臟轉移 (visceral metastasis) 或任何伴隨乳酸去氫酶 (lactate dehydrogenase, LDH) 升高的遠處轉移。皮膚與皮下組織轉移 (skin and subcutaneous tissue metastases) 預後最佳，其次為遠處淋巴結；依據對 MSLT-1 資料的回溯性分析，M1a 疾病的外科根除可使中位存活延長至 60 months。124 皮膚、皮下與淋巴結轉移由於其位置特性通常較早被偵測到，這可能有助於此類別存活的改善。肺部轉移常無症狀，而是在監測性電腦斷層 (surveillance CT) 影像中偶然發現。M1b 疾病伴隨 57% 的 1 年存活率。同樣地，內臟轉移常無症狀，不過可能表現為腸胃不適、阻塞或肝臟血清標記升高。M1c 疾病伴隨最差的 1 年存活率，為 45%。119 依位置區分的轉移特徵詳見 Table 46-7。
對於 stage IV 疾病而言，挑選適合手術的病人仍是持續存在的挑戰。Martinez 等人提出一組資格標準：良好的功能狀態 (functional status)、預期壽命大於 3 個月、少於兩處獨立的內臟部位 (visceral sites)，以及總轉移數少於 8 處。126 另有多個團隊提出了具有類似標準的方案。一項重要的區別是，相較於減積手術 (cytoreductive surgery)，完整的轉移病灶切除術 (complete metastasectomy) 可提供更佳的存活結果。127 是否施行緩解性手術 (palliative surgery) 的決定可能更具挑戰性。有疼痛、出血或其他症狀（如腸胃道阻塞）的病人通常可被有效治療，但首先需要仔細考量多項因素，包括預估存活、功能狀態、照護目標 (goals of care) 與癒合能力。
結論 (CONCLUSIONS)
過去四十年來，黑色素瘤的外科處置有了長足的進展，局部與局部區域性疾病的存活有顯著改善。包括切片 (biopsy)、廣泛切除 (wide excision)、前哨淋巴結切片 (sentinel node biopsy)、淋巴結廓清 (lymphadenectomy) 與隔離肢體灌注 (isolated limb perfusion) 在內的外科技術，已在手術操作層面上大致達到最佳化，但這些手術的適當應用仍是持續研究的領域。在現代，仍有一些基本問題尚未解答，包括對於薄型黑色素瘤 (thin melanoma) 進行淋巴結取樣的病人適當挑選、對於臨床上淋巴結陰性但前哨淋巴結陽性的病人施行完整淋巴結廓清術 (complete lymph node dissection, CLND) 的價值，以及挑選適合切除遠處轉移病灶的病人。展望未來，我們對黑色素瘤生物學理解的進展，有潛力使分期相似的病灶得以接受個人化的外科處置。改善的全身性療法很可能減少對淋巴結廓清與轉移病灶切除術等具發病率手術的需求。最後，隨著有關黑色素瘤分子、遺傳與組織病理特徵的更多資訊被應用於治療與預後評估，外科與內科領域之間的合作對於將這些資訊有效應用於個別化照護而言至關重要。
表 46-7：黑色素瘤轉移的常見位置與特徵 (Common Locations and Features of Melanoma Metastases)。