淋巴結廓清術的適應症 (INDICATIONS FOR LYMPHADENECTOMY)
淋巴結廓清術的適應症
具有區域轉移性病灶之病人的預後受多重因素影響，包括受侵犯的淋巴結數目、受侵犯為顯微性或巨觀性，以及原發腫瘤潰瘍 (ulceration) 之有無。62 在臨床上可觸及淋巴結轉移的病人中，70% to 90% 在就診時即已有遠端轉移 (distant metastases)，且已發表系列研究中的 5 年存活率介於 6% to 40%。63–65 對於在一部分病人中，區域淋巴結廓清術可提供分期資訊、局部疾病控制及補救 (salvage) 之適應症，少有爭議。雖然並無前瞻性臨床試驗資料評估針對可觸及病灶進行治療性淋巴結廓清術 (therapeutic lymph node dissection, TLND) 的存活結果，但約五分之一的病人可達到 10 年存活，證實並非所有病人都有隱匿的遠端病灶，因此應追求區域性根除。66 鑑於內科腫瘤學途徑近期的進展，此點尤為重要，因為手術切除淋巴結可能提供腫瘤減積 (debulking) 的額外助益。
對於有顯微性淋巴結受侵犯的黑色素瘤病人，淋巴閃爍掃描 (lymphoscintigraphy) 與 SLNB 的應用導致了治療上的典範轉移。在此技術問世之前，病人若非接受立即選擇性淋巴結廓清術 (ELND)，便是接受觀察以追蹤淋巴結病灶的發展。針對區域淋巴結正常的病人，已進行數項評估立即對比延遲淋巴結廓清的隨機對照試驗，結果不一。67,68 在區域淋巴結正常的病人中，僅有 20% 在免疫組織化學分析下會有陽性微轉移。69 MSLT-I 顯示，在有區域淋巴結病灶的病人中，立即完整淋巴結廓清術 (completion lymph node dissection, CLND) 相較於觀察，具有無病存活與疾病特異性存活的優勢，惟兩組僅比較淋巴結陽性病人是否具有效度，仍是一個未決的問題。
此外，陽性 SLNB 的病人是否能從 CLND 獲益，仍有待商榷。在陽性 SLNB 的病人中，約有 80% 根據 CLND 標本的常規病理分析並不會有額外的轉移性淋巴結病灶。70 DeCOG-SLT 第 3 期試驗試圖進一步回答此問題，將陽性 SLNB 的病人隨機分配至立即 CLND 或觀察。該試驗提早終止且檢力不足，惟並未發現無遠端轉移存活有顯著差異。71 MSLT-II 正在進行中，同樣將陽性 SLNB 的病人隨機分配至觀察或 CLND。該試驗預定於 2022 年完成，並有望具有足夠檢力以解答此問題。因此，儘管 CLND 有助於分期，但其對區域疾病控制與整體存活的影響尚未確切確立。
已有嘗試根據臨床病理特徵預測非前哨淋巴結之陽性，以確認哪些陽性 SLNB 的病人可能從 CLND 獲益。已被顯示可預測非前哨淋巴結受侵犯的因素包括前哨淋巴結 (SLN) 腫瘤負荷量、陽性淋巴結數目，以及原發病灶厚度與潰瘍。70,72 在此種情況下，NCCN 建議對陽性 SLNB 的病人考慮進行 CLND。18