前言 (Introduction)
CHAPTER 46 Melanoma
Derek J. Erstad、Kenneth K. Tanabe
摘要 (Summary)
黑色素瘤 (melanoma) 是最致命的皮膚癌 (skin cancer)，在美國每年估計造成 76,380 例新病例與 10,130 例死亡。
儘管在過去數年間，黑色素瘤的內科治療已有顯著進步，手術治療仍是早期黑色素瘤處置的主軸。
入門提示 (Beginner Tips)
在診斷與術前評估時，必須進行徹底的身體檢查 (physical examination)，且任何臨床上明顯的淋巴結轉移 (nodal metastases) 都應透過 FNA 加以確認。
確認淋巴結轉移後，必須進行完整的分期檢查 (staging workup)。
一般原則上，所有黑色素瘤切除術都應切至筋膜 (fascia) 的層次。
專家提示 (Expert Tips)
對於深度大於 1 mm 的黑色素瘤，應考慮進行 SLNB。
合併使用 blue dye 與 99mTc 可使前哨淋巴結 (SLN) 的偵測率達到至少 98%，不過頭頸部 (head and neck) 的 SLN 偵測尤其具挑戰性。
肢體 (extremity) 上廣泛或復發的黑色素瘤可採用輔助性熱化隔離肢體灌注 (hyperthermic isolated limb perfusion) 治療，不過此方法同樣具有相當高的併發症發生率。
別忘了！(Don’t Forget!)
軀幹 (trunk) 上的黑色素瘤可能引流至對側或多個淋巴結區 (basins)。
有效的 SLNB 取決於外科醫師、核子醫學 (nuclear medicine) 專科醫師與病理科醫師 (pathologist) 之間的密切協調。
合併 SLNB 的淋巴閃爍造影 (lymphoscintigraphy) 對具有顯微淋巴結轉移 (microscopic nodal metastases) 的病人影響最大。
陷阱與注意事項 (Pitfalls and Cautions)
淋巴結廓清術 (lymph node dissection) 的併發症發生率介於 50% 至 90% 之間。
SLNB 的操作經驗對於能否可靠地降低淋巴結復發 (nodal relapse) 有顯著影響。SLNB 陽性的病人是否能從完整的淋巴結廓清術 (complete LND) 中獲益，目前仍不明朗。
病人衛教重點 (Patient Education Points)
術前諮詢不僅應包括關於疾病本質的一般衛教，也應涵蓋各種治療方式相關的併發症。
鑑於併發症發生率極高，必須在手術前充分告知病人這些風險，且病人應有高度的接受意願。
一般而言，當病人理解此疾病相關的顯著死亡率後，較能接受 SLNB 與 CLND 所伴隨的併發症。
帳務要點 (Billing Pearls)
橢圓形黑色素瘤切除術一般以惡性切除代碼系列 (11600 series) 編碼，並依縫合的複雜程度，搭配中度修補 (12030 series) 或複雜修補 (13101 series) 代碼。
在美國，SLNB 一般不由皮膚外科醫師 (dermatologic surgeons) 執行。
CHAPTER 46 Melanoma
前言 (INTRODUCTION)
黑色素瘤 (melanoma) 是最致命的皮膚癌 (skin cancer)。2016 年，美國估計有 76,380 例新病例（每 100,000 人中 21.8 例）與 10,130 例死於此疾病（每 100,000 人中 2.7 例）。1 由於數項因素，包括偵測與通報能力提升、人口高齡化，以及持續存在的高風險行為，預估其年發生率到 2030 年將增加至 230,000 例。2 標靶分子治療與免疫治療 (targeted molecular and immunotherapies) 的創新已提升我們治療擴散性疾病的能力，不過手術仍是早期黑色素瘤病人根治性治療 (curative therapy) 的主軸。在過去數十年間，黑色素瘤的手術程序已就有效性與安全性接受評估與最佳化，且治療的多數面向已標準化。本章聚焦於目前黑色素瘤手術的外科原則，包括術前評估與檢查、切片技術 (biopsy techniques)、針對原發皮膚病灶的廣泛局部切除術 (wide local excision, WLE)、前哨淋巴結取樣 (sentinel node sampling)、以淋巴結廓清術 (lymphadenectomy) 與隔離肢體灌注及輸注 (isolated limb perfusion and infusion) 治療局部區域性疾病，以及手術在遠端轉移 (distant metastases) 中所扮演的角色。