導論 (Introduction)
第 36 章 處理手術併發症 (Managing Surgical Complications)
Eileen Axibal、Ramin Fathi、Mariah Ruth Brown
摘要 (SUMMARY)
- 皮膚科醫師每年在美國本地即執行約 9.5 million procedures。
- 併發症發生率維持在 under 1%，而嚴重併發症 (serious complications) 的發生率極其罕見。
- 出血 (bleeding) 風險以術後最初 24 hours 內最高，並在最初 6 hours 內最常發生。
- 預防性抗生素 (prophylactic antibiotics) 僅在特定情況下（黏膜 (mucosa) 或受感染皮膚之手術）為適應症，用以預防關節感染 (joint infection)、心內膜炎 (endocarditis) 與手術部位感染 (surgical site infection)。
初學者要訣 (Beginner Tips)
- 應能辨識血管迷走神經反應 (vasovagal reaction)、epinephrine 反應、麻醉劑過量 (anesthetic overdose) 與過敏性休克 (anaphylaxis) 的徵象與症狀。
- 為避免延遲性縫線反應 (delayed suture reaction) 或縫線排出 (spitting suture)，應將可吸收縫線 (absorbable sutures) 置於真皮 (dermis) 深層、於結處 (knot) 剪斷縫線，並以最小張力 (minimal tension) 縫合傷口。
專家要訣 (Expert Tips)
- 使用含 epinephrine 之 lidocaine 進行指神經阻斷 (digital blocks) 被認為是安全的，惟術者應避免每指 (per digit) 使用超過 2 to 4 mL 的麻醉劑，因為所加入麻醉劑體積的質量效應 (mass effect) 可能導致神經與動脈受壓 (nerve and artery compression)。
別忘了！(Don’t Forget!)
- 皮膚手術 (cutaneous surgery) 期間最易受損的神經為顏面神經 (facial nerve) 的顳支 (temporal branch) 與下頜緣支 (marginal mandibular branch)，以及脊副神經 (spinal accessory nerve)。應熟悉這些神經的解剖危險區 (anatomical danger zones)，但也須了解神經位置因個體間差異甚大而無法僅憑解剖位置精確定位。
陷阱與注意事項 (Pitfalls and Cautions)
- 不良的縫合設計 (poor closure design) 可能導致解剖游離緣 (anatomic free margin) 受張，進而造成美觀與功能受損。術者應設計使張力垂直於游離緣 (perpendicular to the free margins) 的縫合方式。
病人衛教重點 (Patient Education Points)
- 雖然皮膚手術的併發症並不常見，但鑑於許多皮膚外科醫師所執行的手術量，即使是 1% 的併發症發生率也意味著可能每週都會發生併發症的風險。
- 花時間主動取得病人的知情同意 (consent) 並告知其可能的併發症，可能會顯著提升病人的滿意度。
帳務要訣 (Billing Pearls)
- 皮膚外科醫師應熟悉整體期 (global periods)；就定義而言，在某項手術的整體期內所處理的多數併發症無法另行單獨計費。
- 應權衡向病人收取修整手術 (revision procedures) 費用的價值與以禮遇方式 (as a courtesy) 執行這些手術所培養的善意 (goodwill)。
導論 (INTRODUCTION)
皮膚科醫師每年執行約 10.5 million procedures。¹ 其中約 68% 為美容性手術 (cosmetic procedures)，其餘則為莫氏顯微手術 (Mohs micrographic surgery, MMS) 與手術切除 (surgical excisions) 等手術。¹ 絕大多數的皮膚手術是在門診、診間 (office-based) 環境中執行。
皮膚外科手術的安全性與療效已獲多項臨床研究支持。一項追蹤 2370 件手術（包含 934 件 MMS 病例）為期 1 年的前瞻性研究發現，51 名病人共發生 56 件手術併發症。細菌性傷口感染 (bacterial wound infections) 發生於 13 件 (0.5%)，出血併發症 (bleeding complications) 發生於 5 件 (0.2%)。² 一項前瞻性多中心研究檢視了 23 個執行 MMS 的中心其術中與術後不良事件。在 20,821 件 MMS 手術中，發生 149 件不良事件 (0.72%)，包含 4 件嚴重事件 (0.02%)，未通報任何死亡案例。在這些不良事件中，61.1% 為感染、20.1% 為傷口裂開 (wound dehiscence) 或部分至全層壞死 (partial- or full-depth necrosis)，15.4% 與出血或血腫 (hematomas) 有關。³ 即使是分階段插入皮瓣 (staged interpolation flaps)──皮膚外科手術中侵入性最高者之一──其併發症發生率仍相當低。某單一中心對 653 件分階段插入皮瓣的回顧顯示並無重大併發症。輕微併發症包括需醫師介入的活動性出血 (8.4%)、血腫 (0.4%)、初次手術後的術後感染 (1.7%) 與蒂部離斷 (division of pedicle) 後的感染 (3.4%)、傷口裂開 (0.5%)，以及部分層 (2.3%) 或全層 (0.6%) 皮瓣壞死 (flap necrosis)。⁴ 非侵入性至微創性的美容皮膚手術同樣與低不良事件率相關。一項針對使用雷射與能量裝置 (laser and energy devices)、可注射神經毒素 (injectable neurotoxins) 與軟組織擴增材料 (soft-tissue augmentation materials) 所執行手術（共 20,399 件手術）的多中心前瞻性世代研究 (prospective cohort study) 僅通報 48 件不良事件 (0.24%)，且無嚴重不良事件。⁵
整體而言，皮膚手術中發生輕微不良事件的風險偏低，而住院與死亡等嚴重併發症則幾乎從不發生。儘管如此，皮膚手術仍會出現併發症，術者必須能夠成功地預防、診斷並處理這些併發症。本章將探討於皮膚手術中將不良事件降至最低的術前技術，以及術中與術後時段內併發症的辨識與處理。