引言 (Introduction)
第 30 章 莫氏顯微手術 (Mohs Micrographic Surgery) 中的進階技術與特殊染色
Jessica M. Donigan Benjamin Jones Alice Frigerio Keith L. Duffy
摘要 (SUMMARY)
顯微手術醫師 (micrographic surgeons) 必須對病理技術具備實用的知識，包括免疫組織化學染色 (immunohistochemical stains) 以及新開發與發展中的分子診斷 (molecular diagnostics)。
從實務角度而言，除了惡性小痣 (lentigo maligna)（以及可能的表淺侵犯型黑色素瘤 [superficially invasive melanomas]）之外，能在顯微手術 (micrographic surgery) 當下因加做冷凍切片免疫組織化學 (frozen section immunohistochemistry) 而獲益的腫瘤甚少。
新手提示 (Beginner Tips)
與皮膚病理科 (dermatopathology) 的同事維持規律的聯繫。病理醫師與外科醫師雙方的觀點必須能彼此理解。
親自拜訪優於電話聯絡，電話聯絡優於電子郵件，電子郵件優於簡訊。
專家提示 (Expert Tips)
分化不良的腫瘤細胞 (poorly differentiated tumor cells)、緻密的發炎反應 (dense inflammation)、神經周圍侵犯 (perineural invasion) 與纖維化 (fibrosis)，都是免疫組織化學染色 (immunohistochemical stains) 可能有用的情境。最廣泛使用的是 AE1/AE3，一種泛角蛋白 (pan-keratin) 標記，可標示大多數的癌 (carcinomas)。
若特別擔心是基底細胞癌 (BCC)，可進行 Ber-EP4 染色。
針對乳房外柏哲德氏病 (EMPD)，CK7 在莫氏冷凍切片 (Mohs frozen sections) 中可能有幫助。使用此染色的主要注意事項在於 EMPD 待檢組織片的尺寸通常很大。
別忘了！(Don’t Forget!)
臨床醫師與病理醫師都會在文獻中引入新的名詞，試圖更準確地定義病理實體 (pathological entities) 並進行風險分層。近年來引入了非典型真皮內平滑肌腫瘤 (atypical intradermal smooth muscle neoplasm)（取代皮膚平滑肌肉瘤 [cutaneous leiomyosarcoma]）以及多形性真皮肉瘤／未分化多形性肉瘤 (pleomorphic dermal sarcoma/undifferentiated pleomorphic sarcoma) 等名詞。Pleomorphic dermal sarcoma/undifferentiated pleomorphic sarcoma 是有別於 AFX 的獨立實體，且預後較差。
陷阱與注意事項 (Pitfalls and Cautions)
不建議將 CD34 作為以 MMS 治療隆突性皮膚纖維肉瘤 (DFSP) 時的冷凍切片免疫組織化學染色。其非特異性的背景染色，以及對內皮細胞 (endothelial cells) 的標示，使其在冷凍切片病理 (frozen section pathology) 上極難判讀。
某些腫瘤亦可能因輔助治療 (adjuvant therapy) 而獲益，例如術後放射治療 (postoperative radiation)。
病人衛教重點 (Patient Education Points)
應向病人說明，許多較罕見或較具侵襲性的腫瘤其缺損對病灶比 (defect to lesion ratio) 很高，因此一個表面上看似不大的腫瘤，最終可能導致非常大的缺損。
莫氏手術 (Mohs surgery) 所引用的高治癒率，一般適用於原發性的低風險腫瘤；具有負面預後因子（浸潤型 [infiltrative] 或神經周圍型 [perineural] 生長模式）的腫瘤，或不尋常的腫瘤類型（默克細胞癌 [Merkel cell carcinoma]、DFSP），可能伴隨明顯較高的復發率。
計費要訣 (Billing Pearls)
免疫組織化學染色 (immunohistochemical stains) 的計費是在標準莫氏層次計費之外另行計算，且一般以每件檢體 (per-specimen) 為基礎計費，第一個抗體使用代碼 88342，其後每追加一個抗體則使用 88341。若同一張玻片上施用多個可分別辨識的抗體，則使用一個單位的 88344。
引言 (INTRODUCTION)
即便在最繁忙的莫氏顯微手術 (Mohs micrographic surgery, MMS) 診療單位，或在三級／四級轉診中心 (tertiary/quaternary referral center)，特殊染色 (special stains) 也並非經常使用。處理這些病例不僅需要技術精湛的顯微手術醫師與實驗室，還需要對最新病理技術以及可供永久切片 (permanent) 與冷凍切片 (frozen section) 病理使用的免疫組織化學染色 (immunohistochemistry stains) 的知識。雖然以 MMS 技術能看到 100% 的手術邊緣 (surgical margin) 確實是一項優勢，但在某些情況下，此技術以及冷凍切片病理的使用都有其侷限性。對於本章所討論的特殊腫瘤，良好的判斷力以及與皮膚病理科 (dermatopathology) 同事的優秀合作關係，兩者皆為必要。