緒論 (Introduction)
第 29 章 莫氏顯微手術 (Mohs Micrographic Surgery)
Ramona Behshad
摘要 (Summary)
- 利用水平切片 (horizontal sections) 可使莫氏外科醫師 (Mohs surgeon) 評估完整的周邊與深部邊緣 (full peripheral and deep margin)。
- 莫氏外科醫師同時擔任外科醫師與病理醫師 (surgeon and pathologist) 兩種角色。
- 莫氏手術 (Mohs) 對非黑色素瘤皮膚癌 (nonmelanoma skin cancers) 具有最高的治癒率，且適用於大多數頭頸部的非黑色素瘤皮膚癌。
- 適當使用準則 (Appropriate use criteria) 由 AAD、ACMS、ASDS 與 ASMS 共同制定，以界定哪些腫瘤適合以此技術治療。
初學者要訣 (Beginner Tips)
- 莫氏手術的所有步驟均需一絲不苟地注意細節。
- 一位經驗豐富的技術員 (technician) 對於製備供評估之用的高品質切片 (high-quality slides) 至關重要。
- 各階段 (stages) 之間的重疊 (overlap) 是成功的關鍵。
- 影響切片品質的技術性錯誤 (technical errors) 是莫氏手術後復發 (recurrence) 最常見的原因。
專家要訣 (Expert Tips)
- 慎防過度刮除 (aggressive curettage)。
- 過度修整組織塊 (excessive facing of the block) 同時與偽陽性 (false-positive) 及偽陰性 (false-negative) 結果有關。
- 有 CLL 病史或器官移植 (organ transplant) 病史的病人，出現明顯發炎病灶 (prominent inflammatory foci) 的比率顯著較高，增加切片判讀 (slide interpretation) 的難度。
別忘記！(Don’t Forget!)
- 移除軟骨 (cartilage) 時，在其一側邊緣納入一些非軟骨組織 (noncartilaginous tissue)，可防止軟骨在處理過程中漂移脫落 (floating off)。
- 須留意當顱蓋骨外露 (exposed calvarium) 時發生腦部空氣栓塞 (cerebral air emboli) 的風險。
- 對於腫瘤陽性 (positive tumor) 的區域務必重疊取樣。
陷阱與注意事項 (Pitfalls and Cautions)
- 將組織分段切割 (sectioning tissue) 可能伴隨較高的錯誤風險；因此，若情況適當，腫瘤可作為單一整塊 (single unit) 包埋。
- 脂肪 (fat) 應凍至較低溫度以利於切割得當；此可藉由使用冷凍劑 (cryogen) 達成。
病人衛教重點 (Patient Education Points)
- 在所有皮膚癌治療技術中，莫氏手術提供最高的治癒率。
- 病人應準備好在診間度過一整天，並可視需要攜帶書籍、電子裝置與零食。
- 對於容易感到不適或焦慮的病人，莫氏手術或許不是最佳治療選擇，亦可考慮使用圍手術期抗焦慮藥物 (perioperative anxiolytics)。
帳務要訣 (Billing Pearls)
- 莫氏手術的編碼相對直接，17311–2 系列與 17313–4 系列分別用於頭/頸/手/足/生殖器 (head/neck/hands/feet/genitalia) 的腫瘤以及所有其他部位的腫瘤。
- 附加編碼 (add-on codes)（17312 或 17314）絕不可單獨使用。
- 若莫氏手術延續至次日進行，編碼將重新計算。
- 若同一位醫師未同時擔任外科醫師與病理醫師，則絕不可使用莫氏手術編碼。
- 於手術當日所進行的切片檢查 (biopsies) 或冷凍切片 (frozen sections) 應加註適當的修飾碼 (modifier) 計費。切記要記載切片檢查與冷凍切片判讀的必要性，並闡明其與莫氏手術為不同的處置。