知情同意 (INFORMED CONSENT)
知情同意 (INFORMED CONSENT)
取得知情同意 (informed consent) 是術前階段最重要的步驟之一。它能建立病人切合實際的期待，並為醫師提供一個可在其中執業的法律保護架構。未能充分告知病人潛在的相關風險與期待，可能被視為過失 (negligence)；而在未取得病人明示同意的情況下對其執行手術，在法庭上可能被認定為侵犯人身 (battery)，不過在某些情況下，有見證人的口頭同意 (verbal consent) 或許可被接受。病人在同意接受某項手術或外科手術之前，必須被提供足以充分評估該手術的資訊。聯合委員會 (The Joint Commission) 將知情同意定義為：在獲得關於該同意所涉及之照護、治療或服務的完整告知後，所作出的同意或許可。1
在能取得同意之前，醫師必須判定病人是否具有決策能力 (decision-making capacity)。病人必須年滿 18 歲，且在心智上能夠理解所呈現的概念。對於心智無行為能力 (mentally incompetent) 的病人，必須取得其醫療代理人 (health care proxy) 或監護人 (guardian) 的同意。對病人的理解還有許多其他潛在的障礙，包括：醫療提供者溝通無效；缺乏醫病共享決策 (patient–provider shared decision making)；缺乏健康識能 (health literacy)；以及文化議題。外科醫師必須對病人理解不足的徵象保持警覺。簡化內容、長度與用語，可能有助於減少這些溝通障礙。對於有聽覺或視覺障礙、或英語流利程度有限的病人，可運用合格的醫療口譯員 (medical interpreter)，不過其他以科技為基礎的溝通方式亦可採用。請病人摘要該次討論及其決定，也有助於凸顯出那些並未理解的病人；而揭露有效溝通的障礙並在手術開始前加以矯正，則是醫師的責任。
一旦外科醫師確立了病人的能力 (competence)，便可進而詳述知情同意的關鍵組成部分。這些包括：以淺白用語 (lay terms) 解釋所建議的手術、解釋合理的照護標準 (standard of care)、該手術的適應症 (indications)、常見的不良結果、非預期的不良反應、以及包含不予治療之預期後果在內的治療替代方案。
應討論的風險，應包括那些一位合理的醫師會揭露、或一位合理的病人會認為作出明智決定所必需知道的風險。這意味著極為罕見的風險毋須加以討論，不過這些標準仍留有諸多模糊空間。外科醫師應依據可取得的臨床證據及其判斷，檢視這些風險的發生可能性。所處理的風險應包括常見的不良事件（可能屬輕微者），以及那些雖不太可能發生但屬嚴重的不良事件。若病人認為其中任何風險難以忍受，應有機會拒絕該手術。
對於有住院醫師 (residents) 或受訓中的研究員 (fellows) 參與的案例，主治醫師 (attending physician) 應說明將由誰來執行該手術。應告知病人，受訓中的醫師將執行與該住院醫師或研究員能力相稱的部分手術，並將在指導醫師 (teaching physician) 的監督之下進行。負責監督的醫師是否將於手術的所有部分皆在場，亦應加以說明，因為這可能依受訓者的能力程度而有所不同。
雖然書面簽名是必要的，但同意流程真正的目標在於有效溝通。據發現，溝通不充分是向聯合委員會 (Joint Commission) 通報之大多數未獲滿足之期待及／或申訴的根本原因。1 嚴格說來，知情同意並不一定需要書面形式，但若無書面紀錄，便難以在法庭上證明病人的同意。一般公認應於手術前將書面同意書置入病人的病歷之中。此項作法唯一的例外，是在需要立即手術的緊急、危及生命的狀況下，此時援引推定同意 (implied consent) 原則。
2007 年，醫療保險與醫療補助服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services) 為取得同意的參與執業者提出了更新的指引。2 在這些指引之下，同意必須是病人病歷中的書面文件，並且必須包含額外的細節，例如外科醫師的姓名，以及對風險、效益與替代方案的說明。
結論 (CONCLUSIONS)
病人的準備工作與知情同意流程，是外科手術中至關重要的一環。若缺乏充分的準備，即使是輕微且可預期的結果，例如水腫 (edema) 與瘀斑 (ecchymoses)，也可能成為引發重大憂慮的原因。與病人以團隊方式合作、並體認到病人確實是診間中最重要的人，有助於引導出適切的決策。對效益與風險的充分討論，能增進醫師與病人之間的相互信任與尊重，並最終提升病人的滿意度。