實證手術技術考量 (Evidence-based surgical technique considerations)
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原則：選對藥劑外，須搭配正確技術才能達到預期效果；應記錄前處置、去脂方式、塗抹方式、塗抹時間與終點 (end-point)，以便回診時重現效果，或在前次有不良反應時調整技術。
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換膚前處置 (Pre-peel regimen)：
- 術前 2 週每日外用 tretinoin：可使結霜 (frosting) 更快、更均勻；減少皮脂、變薄角質層、提升療效而不明顯增加不良反應，並加速再上皮化。
- 一項雙盲、安慰劑對照、隨機分臉研究：35% TCA 換膚前以 tretinoin 0.1% cream 前處置者，1 週時 75% 半臉完全再上皮化，安慰劑側僅 31%。
- 發炎後色素沉著高風險者：術前 2 週以 hydroquinone 前處置，比未處置或 0.025% tretinoin cream 處置更能降低術後色素沉著。
- 黑斑 (melasma) 研究（單盲隨機）：單用 glycolic acid 組發炎後色素沉著 20%；tretinoin 0.025% cream 前處置降至 14.3%；2% hydroquinone cream 前處置降至 5.5%。
- 另一雙盲 RCT（Fitzpatrick III 以上，中深度 TCA 換膚）：色素沉著僅見於 0.025% tretinoin 前處置組，2% hydroquinone 前處置組未見。
- 深層換膚前 hydroquinone 無效：一項術前以 10% glycolic acid 一日兩次、hydroquinone 4% cream 每晚、tretinoin 0.025% cream 一日兩次共 2 週、再行剝脫性 CO2 換膚的 RCT，相較未前處置組並未降低術後色素沉著；因深層換膚傷及真皮，hydroquinone 前處置對淺／中深度有效、對深層換膚可能無效。
- 建議：Fitzpatrick I–II 型，術前 2 週每晚用 tretinoin 0.025% cream；Fitzpatrick III 型以上，淺／中深度換膚前 2 週用 hydroquinone 4% cream 一日兩次。施作當日須評估有無皮膚炎——發炎區滲透更大且難預測，過度發炎則延後換膚。
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換膚技術 (Peel technique)：
- 去脂 (degreasing)：去除多餘皮脂、均勻角質層以利均勻滲透；皮脂為親脂性，疏脂性溶液無法滲入殘留皮脂處；油性／皮脂腺多者宜更用力去脂。
- 去脂劑：alcohol、Septisol、ether、acetone；以 ether 去脂換膚較深（相較 acetone 等溫和清潔劑）；許多醫師偏好 acetone。角化過度病灶會阻擋滲透，可針對性加強搓洗變薄角質層。
- 塗抹：方式（刷、紗布、棉籤）須標準化並記錄，不同技術遞送量不同；塗層數愈多，換膚愈深、癒合時間與不良反應風險愈高；施作愈用力、來回塗抹沉積愈多溶液；用固態 CO2 時施力愈大滲透愈深。
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換膚後處置 (Post-peel regimen)：
- 衛教預期紅斑、水腫、脫屑或剝脫；僅用溫和潔面與溫和潤膚劑。
- 除非刻意，酚換膚後不建議封包。
- 皮膚完全再上皮化前，避免摳抓、避免搓洗膏、面膜、化妝水、tretinoin、hydroquinone 等刺激產品。
- 紅斑屬正常，但超過 3 週的持續紅斑可能是接觸性皮膚炎或即將形成肥厚性疤痕的徵象，須由醫師評估。
表 78-7：影響換膚深度的手術技術 (Surgical Techniques Affecting Peel Depth)。