步驟四:處理頸闊肌與 SMAS (Step four: Addressing the platysma and SMAS)
-
頸闊肌成形 (platysmaplasty):皮下剝離與抽脂後,於中線進行正中束腹式頸闊肌成形 (midline corset platysmaplasty),將裂開的頸闊肌 (platysma) 邊緣於中線縫合對位;若頸闊肌裂開過度,可切除部分內側頸闊肌。
-
SMAS 解剖層次:淺層肌肉腱膜系統 (superficial musculoaponeurotic system, SMAS) 位於真皮深面、腮腺咬肌筋膜 (parotidomasseteric fascia) 淺面。腮腺咬肌筋膜為重要解剖標誌,覆蓋腮腺 (parotid gland) 與咬肌 (masseter muscle)。
-
顏面神經風險:顏面神經 (facial nerve) 分支於腮腺前緣穿出,緊貼腮腺咬肌筋膜深面,並橫越咬肌表面。新手應始終在腮腺本體上方操作,避開神經脆弱的前側區域。
-
SMAS 收緊方式:可用縫合摺疊 (plication)、SMASectomy、SMAS 皮瓣 (SMAS flap)、subSMAS 剝離或荷包縫合 (purse-string sutures)。作者常規採 SMASectomy,但 SMAS plication 對新手最安全、最容易。
-
SMAS plication 操作:於口角 (oral commissure) 外側抓取 SMAS 層,以耳屏 (tragus) 前方的上外側向量固定。第一針 (2-0 Vicryl) 置於口角與耳垂中點,用以「重置」下垂的下頜囊袋 (jowl) 與頸部深層組織;再於主縫合上下加數針 2-0 Vicryl 提升下垂組織並強化懸吊。耳前區一般置 4-5 針 SMAS plication。
-
後側(外側)頸闊肌縫合:懸吊最後一步,拉動頸闊肌外側緣以進一步勾勒頸部與下頜緣。於下頜角下方的後側頸闊肌置單一 2-0 Vicryl 縫合,以上外側向量延展後,另一端固定於乳突筋膜 (mastoid fascia);第二針以同法置於其下方的頸中部。此區須避開外頸靜脈 (external jugular vein)。
圖 74-9:頸闊肌摺疊縫合 (platysma plication sutures) 的大致位置。
圖 74-10:SMAS plication;於口角高度外側的 SMAS 朝耳屏區方向置入 2-0 Vicryl 褥式縫合。
圖 74-11:後側頸闊肌摺疊縫合,固定頸闊肌外側緣並勾住乳突筋膜 (mastoid fascia),提供額外深層收緊。