背景 (Background)
臉部老化的多組織機轉
- 過去十年觀念轉變：臉部老化的結構性變化非僅來自重力對皮膚與皮下脂肪的影響，而是多種組織同時發生——皮膚內在/外在變化、深層脂肪吸收 (absorption of deep fat) 與骨骼改變 (skeletal alterations)。
- 皮膚、脂肪、骨骼的變化導致臉部地形 (topography)、形狀與比例改變，構成多數可見的老化跡象。
- 不同種族在各組織分區有細微差異，可能對可見老化跡象帶來相對優劣勢；如某些人在臉部深層脂肪分區遺傳到較多脂肪細胞，或脂肪細胞有較長的「內在時鐘」，因臉部相對體積較大而看似老化較慢。
皮膚品質與種族差異
- 某些種族的臉部毛孔大小不同。
- 深色素 (darker-pigmented) 個體較不易光老化 (photoaging)：非裔美籍皮膚表皮黑色素 (melanin) 較多，較有效阻擋紫外線 (UV)；皮膚較厚、纖維母細胞 (fibroblast) 活性較高。
- 這些特性雖大幅減少老化外觀，但也使非裔美籍病人較易發生發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation)、蟹足腫 (keloid) 與肥厚性疤痕。
- 因此，只要無蟹足腫病史，刺激膠原蛋白的填充劑 (collagen-stimulating fillers) 對有色皮膚的效果往往更顯著。
內在 vs 外在老化
- 內在老化 (intrinsic aging)：不可控的遺傳因素，含種族、解剖變異、皮膚組織荷爾蒙變化。
- 外在老化 (extrinsic aging)：可調整因素，如生活型態、抽菸、紫外線曝曬。
- 兩者皆經由金屬蛋白酶 (metalloproteinases) 破壞膠原基質；細胞外膠原減少損害皮膚結構完整性並使纖維母細胞功能受損；纖維母細胞無法結合降解的膠原而失去誘發膠原生成的機械刺激，膠原酶 (collagenase) 生成則增加。
- 三十歲後膠原變化更明顯 (Table 59-1)。
臉部脂肪分區
- 臉部脂肪非單一連續團塊，而是分為各自獨立的分區 (compartments)，各分區獨立老化並可能影響鄰近區域。
- 深層脂肪流失造成臉部老化相關的形狀、輪廓與前向投影 (anterior projection) 改變；分區邊界是臉部解剖的重要決定因素，如深層內側脂肪邊界決定頰部的解剖位置。
- 多數人深層脂肪變化約於四十歲開始。
骨骼變化
- 男性臉部骨骼骨質流失遠晚於女性。
- 某些種族臉部骨骼較突出（如亞洲人、非裔美籍、美洲印第安人、波蘭人、俄羅斯人有非常明顯的顴骨），因起始骨架較多而看似老化較慢。東歐人顴骨較小，但因骨質流失與重塑非常緩慢而顯年輕。
- 顱顏骨重塑可為後天或遺傳因素：磨牙症 (bruxism)（咬牙、緊咬、顳顎關節障礙）導致下頷骨過早骨質流失，造成口周與下頷線早期老化，可用神經毒素 (neurotoxins) 緩解。
- 自然顱顏骨重塑主要使眼眶開口擴大，並使眉間、梨狀孔 (pyriform) 與上頷角減小；側面觀上頷與下頷呈順時針旋轉。
- 性別差異：男性上臉角度較銳，女性下臉角度較銳。下臉性別差異——下巴在兩性皆後退，但下頷骨外側在女性向內移、在男性向外移；此與停經 (menopause) 的骨質流失重塑相加，說明女性下臉較男性多老化跡象。
- 隨時間骨骼變化使覆蓋的軟組織與韌帶移位；骨重塑減少中臉軟組織空間使其向內摺疊，即手風琴效應 (concertina effect)。骨骼重塑所致的主要臉部老化變化始於五十歲。
表 59-1：臉部體積流失的成因 (Causes of Facial Volume Loss)。