腋窩淋巴結廓清術技術 (Technique for axillary lymph node dissection)
腋窩廓清術 (Axillary dissection)
- 於全身麻醉 (general anesthesia) 下進行；安全廓清需熟悉解剖邊界 (Table 46-6) 與腋窩內關鍵結構，包括腋靜脈 (axillary vein)、胸背神經血管束 (thoracodorsal neurovascular bundle) 及胸長神經 (long thoracic nerve)。
- 腋窩淋巴結分三級：Level I 為胸小肌 (pectoralis minor) 下緣外側的所有淋巴結組織；Level II 位於胸小肌後方；Level III 位於胸小肌內側。
- NCCN 建議至少取出 15 顆淋巴結 (15 nodes) 才算足夠的腋窩廓清。
操作步驟
- 一般採腋窩橫切口 (transverse incision)。
- 先界定腋窩邊界：胸大肌 (pectoralis major)、闊背肌 (latissimus dorsi) 與腋靜脈。
- 定位並骨架化 (skeletonize) 關鍵神經血管結構後，將 Level I 淋巴結向胸小肌方向廓清。
- Level III 淋巴結常需切斷胸小肌以獲得足夠暴露，功能影響有限。
- 結束前放置引流管，再分層縫合。
- 術後一般不需手臂加壓或吊帶固定；病人應維持關節活動度，以防肩關節攣縮 (shoulder joint contracture)。
併發症
- 包括傷口感染與裂開、血腫 (hematoma)、血清腫 (seroma)、淋巴水腫 (lymphedema) 及神經麻痺；整體併發症率約 50%。
- 血清腫與傷口感染為最常見的短期術後併發症，發生率高達 20%。
- 淋巴水腫報告依定義而異，多數系列為 10% 至 20%。
- 近期研究發現，腋窩廓清使用超音波手術刀 (ultrasonic scalpels) 與淋巴水腫風險顯著升高有關。
- 偵測到淋巴水腫時應開始抬高手臂、運動及加壓治療。
腹股溝廓清範圍：淺層 vs. 完整 (superficial versus complete)
- 對下肢病灶（尤其臨床淋巴結侵犯 stage IIIb）患者，腹股溝廓清最佳範圍尚未確立。
- 淺層腹股溝廓清 (superficial groin dissection, SGD)：移除腹股溝股淋巴結 (inguinofemoral nodes)。
- 完整腹股溝廓清 (complete groin dissection, CGD)：更具侵襲性，含閉孔 (obturator) 與髂淋巴結 (iliac node) 區；適用於清除骨盆淋巴結侵犯之病灶。
預測骨盆淋巴結轉移的因子
- 與骨盆淋巴結病灶相關因子：囊外侵犯 (extracapsular extension, ECE)、Cloquet 淋巴結 (Cloquet’s node) 陽性、SGD 上腫瘤負荷大。
- Oude Ophuis 等於 209 名 CGD 病人系列顯示：結合軸向影像陰性、低淋巴結比 (lymph node ratio, LNR)、腹股溝陽性淋巴結數低、無 ECE，對骨盆淋巴結侵犯的陰性預測值 (negative predictive value, NPV) 為 84%。
- 單用 CT 與 MR 軸向影像預測骨盆淋巴結侵犯結果不一，NPV 介於 40% 至 86%。
- Cloquet 淋巴結陽性預測骨盆淋巴結侵犯的敏感度約 50%。
預後與決策
- 臨床可觸及腹股溝淋巴結者，約 25% 至 35% 有深層骨盆淋巴結侵犯；骨盆淋巴結病灶預後顯著較差。
- van der Ploeg 等回顧 169 名可觸及腹股溝轉移病人：有骨盆淋巴結侵犯者 5 年整體存活率僅 12%，無骨盆病灶者為 40%。
- Bastiaannet 等發現臨床淋巴結病灶者中 27% 經 CT 或 PET 可發現遠端轉移，使此類病人的區域手術屬緩和性質。
- 微觀病灶患者中有高達 17% 也有骨盆淋巴結侵犯；此亞群中 LNR 小於 0.1 與 Cloquet 淋巴結陰性各有 95% 的 NPV，誤判率分別為 1.7% 與 3%。
- 對有微觀或巨觀腹股溝侵犯、但無臨床或影像骨盆淋巴結侵犯證據者，CGD 相較 SGD 並無無病或整體存活益處；故合理做法為先軸向影像再行 SGD，若 SGD 結果顯示骨盆淋巴結高風險，再進展至閉孔與髂廓清，雖須兩次手術但可避免多數不必要的 CGD。
- NCCN 指引：對 CT/MR 顯示深層骨盆淋巴結侵犯或 Cloquet 淋巴結陽性者，以 CGD 為標準照護；對臨床可觸及淋巴結病灶或 SGD 發現大於三顆淋巴結受侵者，建議考慮 CGD。
圖 46-9：腋窩解剖 (Axillary anatomy)。
圖 46-10：清除腋窩淋巴結內容後骨架化的神經血管結構 (Skeletonized neurovascular structures)。
表 46-6：腋窩的解剖邊界 (Anatomic Borders of the Axilla)。