手術部位感染——臨床特徵與診斷 (Surgical site infections—clinical features and diagnosis)
定義與病程
- SSI 通常性質輕微，但可導致嚴重併發症，包括細菌性心內膜炎 (bacterial endocarditis) 與人工關節感染 (prosthetic joint infection)。
- 依美國疾病管制與預防中心 (CDC) 定義，SSI 為發生於術後 30 天內、僅侵犯切口處皮膚與皮下組織，並符合以下四項標準之一：切口處膿性分泌物 (purulent drainage)；無菌採檢之微生物檢測陽性；出現疼痛或壓痛、局部腫脹、紅斑或發熱；或由醫師診斷為 SSI (Table 7-2)。
- SSI 典型發生於術後最初 2 週內。
鑑別診斷
- SSI 表現可模仿其他狀況，鑑別診斷包含：刺激性或過敏性接觸性皮膚炎 (irritant or allergic contact dermatitis)、縫線反應／縫線膿瘍 (suture reactions/suture abscesses)、填充劑反應 (filler reactions，若相關)，以及發炎性軟骨炎 (inflammatory chondritis)。
- 當使用局部抗生素或黏著劑、或受侵犯區域呈幾何形時，應特別考慮接觸性皮膚炎。
- 縫線刺激可導致縫線肉芽腫／縫線膿瘍 (suture granuloma/suture abscess)，本質為異物反應；縫線肉芽腫培養為陰性，且僅發生於縫線材料周圍。
- 填充劑引起之併發症包含：真皮結節、膿瘍，或表現為紅斑性皮下結節的延遲性過敏 (delayed hypersensitivity)。詳細病史可問出先前軟組織增補史，但病人對未核准之填充劑可能不願透露；切片 (biopsy) 可提供確定診斷。
- 涉及軟骨的手術，軟骨炎 (chondritis) 可以疼痛、壓痛、紅斑模仿 SSI，但培養為陰性。此現象相當常見——一項研究中 Mohs 重建後發炎性軟骨炎發生率約為 5.6%。
- 化膿性軟骨炎 (suppurative chondritis) 為一種破壞外形、涉及軟骨液化性壞死 (liquefactive necrosis)（尤其侵犯耳部）的狀況，可以具抗綠膿桿菌覆蓋 (antipseudomonal coverage) 的圍術期抗生素如 ciprofloxacin 預防。
生物膜 (Biofilms)
- 延遲性反應應提高對涉及生物膜之感染過程的警覺，尤其在使用填充劑的處置之後。
- 生物膜為細菌菌落產生、附著於表面的聚合物結構；此自我保護性膜可阻撓正常免疫反應，並透過改變局部微環境與運用保護性訊號路徑降低對抗生素的敏感性。
- NIH 估計人類整體細菌感染中高達 80% 與生物膜相關。
- 與生物膜相關的特定細菌包含 Staphylococcus epidermidis、Pseudomonas aeruginosa、Staphylococcus aureus 與 Escherichia coli。
- 細菌在未及時抗生素治療、以及不當使用類固醇與 NSAIDs 時形成生物膜；這些生物膜常培養陰性，需以針對細菌 DNA 的螢光原位雜交 (fluorescence in situ hybridization, FISH) 進一步檢查。
表 7-2：CDC 對淺層切口手術部位感染的定義 (Superficial Incisional Surgical Site Infection Definition from the CDC)。